PATHOGÉNIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous étudierons dans ce chapitre la plaie de l’artère, puis les phénomènes qui se succèdent pour aboutir à la formation d’un hématome cireonscrit ou diffus ; nous en donnerons enfin les caractères anatomiques.

PLAIE DE L'ARTÈRE., — Nous avons déjà dit que l’axillaire peut être blessée avec ou sans altération des léguments. On conçoit facilement que les plaies les plus favorables à la guérison sont celles produites par les instruments tranchants, qui donnent une section bien régulière. La plaie peut être complète, c’est-à-dire intéresser toute la circonférence de Par: tère au point de former deux segments ; ou incomplète, c’est-à-dire n’intéresser la paroi que sur une certaine étendue. Dans ce dernier cas, elle peut être encore longitudinale, oblique ou transversale. On comprend tout de suite l’avantage de la disposition longitudinale : les bords se rapprochent alors, rendent l'hémorragie moins abondante, et se présentent d’une façon favorable à la suture. Au contraire, la plaie oblique ou transversale baille à cause de la rétrac-

tion des tuniques, favorise ainsi lhémorragie, et offre plus de difficultés à la suture.

La balle détermine une plaie contuse. I se produit généralement, surtout avec les projectiles de. petit calibre, une hémorragie peu abondante. « Au début de emploi de ces projectiles, on pensait, dit Loison, que la rareté des hémorragies provenait de ce que les vaisseaux n'étaient pas blessés, mais étaient écartés par la balle. Depuis, on a reconnu que cette opinion, basée sur les résultats fournis par les tirs expérimentaux sur le cadavre, était complètement fausse. Le vaisseau rencontré est perforé, ou encoché, mais l'ouverture faite à s4 paroi est de faible dimension ; l’hémorragie primitive manque ; l’hémor-

ragie secondaire est rare, et l’anévrisme consécutif

vient seul témoigner de l'existence de fa lésion vas-

culaire antécédente.Tandis que dans les guerres anté: rieures, les hémorragies étaient fréquentes et les anévrismes rares, le rapportest inverse dans les guerres actuelles ». Hildebrandt, Makins, Bornhaupt, ont fait les mêmes constatations.

MM. Monod et Vanverts partagent le même avis. « La fréquence des hématomes artériels, disent-ils, a beaucoup augmenté au cours des guerres modernes, à la suite de l'emploi des balles de très petit calibre et de très grande vitesse initiale. Les trajets creusés par ces projectiles sont étroits; ils peuvent se fermer el s’obstruer très vite. L’écoulement sanguin qui se fait immédiatement à l'extérieur est alors insignifiant, ou

du moins s’arrête, soit spontanément, soit par la

simple compression. Dans ces conditions, l’orifice d'entrée de la balle se cicatrise rapidement, si rapidement même que l’on peut croire le vaisseau intact ; mais au bout d’un temps variable, on voit apparaitre au point blessé une tumeur pulsatile. »

Toutes les autres causes, telles que l’arrachement dans les luxations ou fractures de la clavicule et huemérus, font sur l’axillaire des- plaies toujours déchiquetées, irrégulières.

La fréquence relative des déchirures de l'artère axillaire dans les réductions de luxations de l'épaule, même récentes, s'explique, dit Tillaux, par le contact de l’artère avec la capsule articulaire dont la séparent seulement quelques fibres du muscle coracobrachial. Dans sa thèse d’'agrégation, Marchand a rassemblé 26 cas de déchirure de cette artère à la suite de manœuvres de réduction.

Hoffmann en rapporte 49 cas.

D’après Cras, le mécanisme qui intervient alors, est, soit une élongation, soit un écrasement par la tête de l'humérus ou le pied du chirurgien, soit un arrachement, surtout dans le cas d’ankyloses ou de vieilles luxations, alors que des adhérences fibreuses se sont formées jusqu’autour de l'artère.

L’artère étant lésée, il se produit une hémorragie qui se manifeste ou non à l’extérieur, suivant que les téguments ont été ou n'ont pas été intéressés.

Dans le cas d’altération des téguments, l’hémorragie est généralement abondante, le sujet doit même quelquefois son salut à une syncope ; mais si l’ori-

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fice de la blessure est étroit, surtout si le trajet est irrégulier, l’hémorragie externe s’arrête et fait place, comme dans les lésions sous-cutanées de l’artère, à un hématome circonserit ou diffus,

FORMATION DE L’HÉMATOME. —Le sang, sortant par la blessure de l'artère, va former un hématome qui sera primitivement ou secondairement circonserit ou diffus.

Supposons, en effet, une petite blessure intéressant la paroi artérielle, ou bien un arrachement partiel sans que la gaine fibreuse soit intéressée ; le sang sortant par la plaie ne va pas s'infiltrer dans le tissu cellulaire, mais s’insinuer entre l'artère et sa gaine: il va, pour ainsi dire, disséquer celle-ci, la refouler et s'en former une paroi. Ainsi sera constitué un hématome qu’on pourra appeler primitivement circonserit.

Dans le cas où la gaine est intéressée largement et n'arrive plus à recouvrir la perte de substance de Partère, le sang s’épanche alors dans le tissu cellulaire, il le refoule, il le condense. Généralement, le tissu cellulaires’enflamme, s’indure et forme secondairement une poche de tissu fibreux à l'hématome qui devient dès lors bien circonscrit,

Enfin; si lhémorragie est très abondante, comme il peut s’en produire dans le cas de rupture totale de l'artère, ou bien dans le cas de lésions incomplètes,

mais transversales, le sang se répand dans le lissu cellulaire très abondant du creux de l’aisselle; il “s’infiltre vers la paroi du thorax et du côté du bras :

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c’est bien alors un hématome diffus,il n’a aucuneten-

dance à se limiter.

L'énormedistension que toutes les parties subissent,

amène presque fatalement une vive inflammation,

une vaste suppuration; et, souvent, la gangrène

serait la triste terminaison de cet accident, si l’on ne se décidait pas à intervenir rapidement.

CARACTÈRES ANATOMIQUES extérieurs de l’héma-