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1° Une résistance globulaire. — Celle-ci a été faite selon la technique exposée par M. Weissembach dans sa thèse sur les modifications du sérum sanguin au cours des anémies. Elle nous a donné les résultats suivants :

Hémolyse initiale à 0,48 pour 100 l’hémolyse étant au 1/50.

Hémolyse moyenne à 0,46 pour 100, le taux de l’hémolyse étant au 1/5.

Hémolyse totale à 0,36 pour 100, avec disparition complète du culot au fond du tube, ce culot étant réduit à un mince anneau (stade annulaire d’Etienne May).

2 La recherche des lysines nous a donné des résultats plus intéressants. Si nous avons pu constater l’absence d'auto et d'isolysines, soit en opérant à la température ordinaire, soit en pratiquant l’épreuve au froid de Donath et Landsteiner, par contre avec la technique de Widal et Weissembach nous avons pu mettre en évidence une isosensibilisatrice. La réaction était franchement positive dans le tube n° 1, le sérum avait une couleur rubis, alors que tous les tubes témoins étaient intacts.

3 Numération globulaire et formule :

Giobülés rouges...-,.....,. 4.220 .000 Globules blancs............…. 20.400

Formule leucocytaire :

Polynucléaires neutrophiles. 69 pour 100 —— éosinophiles. 3 —

Grands mononucléaires..... D TT Moyens mononucléaires..... 19 — — lymphocytes........ 4 —

donc tormule sensiblement normale.

La recherche des hématozoaires est restée absolument

négative soit que la recherche ait eu lieu sur lames étalées, soit en goutte épaisse selon la technique de M. Marchoux. Comment interprêter ce fait ? Deux hypothèses peuvent être invoquées. Le malade fait de très rares accès, la quinine prise à haute dose amène la stérilisation du sang on bien il s’agit de tierce bénigne et les formes de résistance disparaissent du sang périphérique en même temps que les schizontes.

Ajoutons que l’hémoglobine au Tallqwist était à 70 0/0. Examen clinique.— Celui-cinous montrait un malade amaigri, fatigué, fortement pigmenté surtout dans les régions découvertes, sur les organes génitaux et sur les paupières. Le foie n’était pas sensiblement augmenté de volume, par contre la rate était percutable sur cinq travers de doigts. Elle était douloureuse spontanément avecirradiations vers la base gauche, probablement dues à un certain degré de périsplénite. On pouvait noter encore un subictère au niveau des conjonctives. Les urines le 6 mai étaient foncées, ne contenant pas d'urobiline.

Chez ce malade le 10 mai nous avons recherché quel était le rôle de la quinine dans la genèse de ses crises d’hé-

moglobinurie.

La marche de l'opération fut la suivante :

Le 10 mai, 1° à9 h. 20:

Globules rouges ....... +..--4:040-000 Globules blancs mr 12.800 Hématozoaires...... PRES o

2° à Q h. 5o : prise de 3 grammes de quinine par la voie buccale.

Aussitôt après la prise de quinine, nous avons recherché

s’il se produisait-un choc hémoclasique. Le résultat a été franchement positif.

Globules blancs Tension artérielle

9 h. 55 24.400 10 b. 22.400 10 h.10 18.600 15/9 10 h. 20 23.400 10 h. 35 19.400 10 h. 45 10.600 14,8 10h55 14.800 11 h. 10 17.400 11 h. 20 22.800 Ir h3b 22,000 15/8

La recherche de la coagulation a montré que celle-ci au début du choc se faisait en deux minutes ; à 11 h. 10 c’est-àdire au moment ou les phénomènes de choc commençaient à disparaître, elle se faisait en deux minutes et demie.

3° à 11 h. 55 une heure après le choc.

Résistance globulaire :

Hémolyse initiale à 0,40 pour 1co Hémolyse moyenne à 0,36 — 100 Hémolyse totale 2 0,28 — 100

Recherche des lysines :

Pas d'auto ni d’isolysines.

Présence de l’isosensibilisatrice.

Résistance globulaire :

Hémolyse initiale à 0,40 pour 100 Hémolyse moyenne à 0,36 — 100 Hémolyse totale à 0,30 — 100

Toujours pas d’autolysine ni d’isolysine.

Présence de l’isosensibilisatrice.

J. Leroy kite

222 16 at

Ajoutons que, après coagulation du sang du malade, le sérum présentait une coloration absolument normale.

Jamais nous n'avons pu constater d’hémoglobinémie.

Au point de vue clinique, seulement quelques vertiges, de forts bourdonnements d'oreilles, mais pas de douleurs lombaires. Les urines sont recueillies toutes les deux heures. Pas d'hémoglobinurie.

Le iendemain 1 1 mai. — Le malade est revu le matin, sa nuit a été calme, ses urines sont plus foncées que la veille, leur examen décèle de l’urobiline, on ne trouve pas d'acides biliaires.

| La résistance globulaire äonne :

Hémolyse initiale à 0,48 pour 100 Hémolyse moyenne à 0,42 —

Hémolyse totale à 0,38 —

Isosensibilisatrice toujours présente.

Les globules rouges sont à : 4.420.000

Les globules blancs sont à : 20.800

Pour résumer, nous voyons par ces divers examens que l'ingestion de trois grammes de quinine a déterminé chez ce malade un choc hémoclasique des plus nets.

Les globules blancs étant tombés de 24.400 à 10.600 pour remonter ensuite à 22.800, tout ceci dans le court espace de temps de une heure et demie.

Par conire la quinine n’a déterminé aucune modification de la résistance globulaire le jour même de son ingestion ; ce n'est quelelendemain quela résistance est passéede 0,40 pour 100 à 0,48, il y a donc eu une légère chute, qui s’est accompagnée d’urobilinurie, mais on ne peut parler d'hémolyse,

étant donné que ces chiffres ne présentent pas un écart suf-

fisant et que nous restons dans des chiffres absolument normaux.

Notre malade se présentait donc comme un ancien paludéen qui au cours d’accès palustres traités par la quinine faisait un syndrome clinique d’hémoglobinurie, mais chez lequel l’ingestion d’une forte dose de quinine en dehors de

tout accès ne déterminait aucun trouble soit clinique, soit

sanguin.

Le syndrome bilieuso-hémoglobinurique

Celui-ci se produit dans les circonstances les plus diverses. Le cas le plus typique est l’hémoglobinurie paroxystique a frigore. L'observation de Mesnay peut être considérée comme la plus schématique.

Brusquement à la suite d’un refroidissement, un malade est pris de frisson, de douleurs lombaires très vives, puis une ou deux heures après, il y a émission d’urines qui deviennent de plus en plus foncées pour arriver à prendre une teinte presque noire. Les urines après la crise qui dure vingt-quatre à trentesix heures se décolorent progressivement jusqu’à ce qu’il apparaisse une nouvelle crise semblable.

L'évolution se fait vers la guérison complète on vers la mort qui résulle alors de l’anurie. Le myosis, la dyspnée à type Cheyne-Stokes sont les témoins de l’urémie.

Dans les urines, on trouve de l’albumine, et surtout de l'hémoglobine, des cylindres hyalins, mais

nt —

par la centrifugation on ne lrouve pas de/ globules rouges.

Dans le sang, le nombre des hématies diminue, on doit rechercher les stigmates de régénération sanguine, la résistance des hématies aux solutions hypotoniques, et l’auto-agglutination des hématies.

A vantl’hémoglobinurie,le sérum prend une couleur rubis du fait de l’'hémoglobinémie, enfin les propriétés lytiques du sérum sanguin sont mises en évidence par l'épreuve de Donath et Landsteiner dont Widal- Abrami et Brissaud ont fixé une technique précise.

Les recherches récentes de Widal-Abrami et Brissaud ont ajouté à ce syndrome sanguin la constatation d’un choc hémoclasique survenant aussitôt après l’exposition du malade au froid. La colloïdoclasie constante explique la mise en liberté des lysines dans le sérum sanguin. Ces faits observés au cours de l’'hémoglobinurie paroxystique a frigore nous aideront à comprendre les hémoglobinuries du Paludisme.

Le rôle hémolytique de la quinine

On peut dans une certaine mesure, juger du rôle de la quinine dans les processus hémoglobinuriques,

en étudiant la résistance globulaire des malades soumis au traitement quinique. En effet, entre l’'hémo-

globinurie et l’ictère hémolytique il n'y a qu’une différence de degré, un processus plus ou moins rapide.

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Le rôle hémolytique de la quinine fut étudié tout d’abord par Vincent et Dopter, puis par Rieux qui montrèrent que les paludéens en évolution ont une résistance globulaire diminuée et que cette hyporésitance des hématies s’exagère lorsque les malades prennent de la quinine.

L'étude de ces faits a été reprise en 1918 par Mhl. Baur, Bocca et Tulasme, à la Société médicale des hôpitaux. Leurs recherches ont donné les résultats suivants :

Les Paludéens en accès, non soumis au traitement quinique présentent une diminution notable de la résistance globulaire, quelle que soit la forme de paludisme qu’ils présentent. Cette diminution est beaucoup plus manifeste lorsque les malades prennent de la quinine, qu’il s'agisse de paludéens apyrétiques ou en accès. En examinant ces faits on voit que les paludéens sans accès ou avec accès, mais non soumis à la quinine ne présentent que peu ou pas de diminution de la résistance globulaire.

Les chiffres donnés par MM. Baur, Bocca et Tulasme sont en effet presque tous normaux, d'autant plus que la résistance fut recherchée par le procédé des hématies déplasmatisées de Widal, Abrami et Brulé. Sur les 8 cas observés, un seul hémolyse à 0,92 oo. Les autres sont des hémolyses initiales à 0,48, 0,50 ce qui pour Troisier (in article du traité de Gilbert et Weinberg) constitue des chiffres sensiblement normaux.

Les Paludéens en accès ou apyréliques soumis au

traitement par la quinine présentent par contre une diminution beaucoup plus nette de leur résistance globulaire. Sur 11 malades examinés, 4 avaient une hémolyse initiale à 0,56 ou 0,54, les autres chiffres oscillaient entre 0,48 et 0,52.

Enfin les mêmes auteurs ont étudié expérimentalement chez les chiens l’action hémolysante de la quinine. Les résultats de leurs recherches sont les suivants :

QUn chien griffon du poids de 14 kilogr. reçoit 3 grammes de quinine en injection sous-cutanée, soit o gr.214 de quinine par kilogramme. La résistance globulaire qui était normale (0,540/o0) au début de l’examen tombe à 0,60 quatre heures après la piqûre. La quinine a donc eu dans ce cas un rôle hémoly‘ique des plus nets. Une seconde expérience a donné les mêmes résultats que la première.

La quinine semble donc avoir un rôle hémolytique. Quel est donc son rôle et son mode d’action au cours d’un processus d'hémolyse massive comme une crise hémoglobinurique. C’est ce que nous avons cherché à mettre en évidence en étudiant le malade dont l'observation est relatée ci-dessus.

Théoriquement, trois cas peuvent se présenter. La quinine agit quand elle est donnée chez un paludéen en accès, son rôle s'associe alors à celui de l’hématozoaire. Elle agit seule, deux faits alors peuvent se présenter, ou bien il n’y a qu’une question de quantité du médicament ingéré, et si la quantité seule

intervenait on pourrait à son gré produire une

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