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Les aspects cliniques peuvent être variables et on peut schématiquement les diviser ainsi :

— 1° Un tuberculeux cavitaire présentait depuis quelques jôurs des crachats sanglants. Brusquement il fait une hémorragie plus one qui entraîne la mort en quelques instants.

— 2° Ce peut être après un début plus ou moins brutal une hémoptysie très abondante qui entraîne la mort en quelques minutes. C’est là une éventualité qui reste encore assez rare. Dès maintenant nous insisterons sur ce fait en apparence paradoxal : les hémoptysies foudroyantes sont souvent des hémoptysies relativement peu abondantes.

— 3° Dans certains cas le malade ressent un malaise intense, devient très pâle. Rapidement s’installe un état de collapsus grave avec pouls filant, refroidissement des extrémités, pâleur et non cyanose. Le tuberculeux rejette quelques crachats san-

| glants, tombe dans un état syncopal et meurt en

quelques minutes avant qu'on ait pu instituer la moindre thérapeutique. L

— 4° I] peut même s’agir d’hémorragies non extériorisées. À l’autopsie d’un tuberculeux mort subitement ou en quelques minutes, on trouve la trachée et les bronches-souches pleines de sang.

Nous croyons donc que mal individualisées par leurs conditions d’apparition, les hémoptysies foudroyantes sont également susceptibles de grandes variations dans leur aspect clinique. Le symptôme hémoptysie, l’évolution rapidement fatale sont cons-

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tants, mais les signes qui précèdent ou accompa-, gnent l’hémorragie sont variables; on en vient donc à supposer par la seule analyse des données cliniques que la mort par hémoptysie peut: relever de mécanismes physio-pathologiques différents.

- Nous allons maintenant étudier les lésions anatomiques qu’on a pu trouver à l’autopsie de tuberculeux morts d’hémoptysie et essayer de les superposer aux manifestations cliniques observées.

Etude anatomique des hémoptysies foudroyantes

On peut s'étonner du petit nombre de documents que comporte la littérature sur les causes exactes de l’hémoptysie foudroyante. Les observations d’anévrysme de Rasmüssen sont assez rares et dans nombre de cas les auteurs n’ont pas pu trouver l’origine précise de l’hémoptysie. Il est vrai que même pour des hémorragies plus importantes comme celles du tube digestif, malgré la plus grande facilité de l’examen anatomique, en arrive rarement à trouver le siège de l’hémorragie.

L'étude des poumons, de sujets morts d’hémoptysie doit être extrêmement minutieuse. L'ouverture de la trachée et des grosses bronches permet quelque fois d'affirmer de quel côté vient l’hémoptysie. Le mieux est de mettre les poumons non coupés dans le formol où dans le liquide de Kaïserling. Ce n’est qu’au bout de quelques jours, sur une pièce suffisamment dur-

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cie qu’on pourra pratiquer des coupes parallèles et rapprochées. On trouve généralement une ou plusieurs cavernes remplies de sang qu’on videra de leur contenu en les lavant sous très faible pression. L'examen doit alors être méthodique et prudent. Il faudra explorer tous les recessus, toutes les anfractuosités des cavernes. Il faudra bien savoir que les lésions macroscopiques sont de très petite taille : un anévrysme de Rasmüssen pourra fort bien passer inaperçu si l'examen est trop rapide ou l’observateur insuffisamment averti. Mais dans bien des cas l'examen le plus minutieux restera absolument négatif et il faudra alors conclure à l’absence de lésions macroscopiques.

Quant aux autres procédés, tels qu’injection de liquides colorés ou de gélatine tiède dans le tronc de l’artère pulmonaire, ils sont de peu de secours pour préciser le siège de l’hémorragie.

On prélèvera toutes les zones suspectes pour examen histologique, au besoin par le procédé des coupes en série.

Quelles sont les lésions qu'on va pouvoir découvrir ?

Nous allons exposer rapidement les notions acquises.

Anévrysme de Rasmüssen

C’est classiquement la cause la plus fréquente de l’hémoptysie foudroyante. C’est en réalité une des causes les plus rares. Dans une thèse récente

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Fauvet, sur dix-huit cas étudiés d’hémorragies mortelles, n’a pu qu’une fois retrouver un anévrysme de Rasmüssen rompu dans une caverne.

Cette lésion rare a été très étudiée. Nous ne pouvons que nous en référer à l’excellente description qu’en donne Letulle et que nous allons résumer.

L’anévrysme est constitué par une saillie grisâtre ou rougeâtre, rugueuse, siégeant sur la paroi d’une cavité. Ses dimensions varient d’un demi-centimètre à deux centimètres et demi de diamètre. Sa consistance est le plus souvent molle. A la partie périphérique on trouve un petit sillon correspondant à la ligne de rupture de l’anévrysme. Par cette ouverture on pénètre dans la poche anévrysmale et on peut voir par des explorations au stylet ou mieux au crin qu’elle est développée aux dépens d’une paroi d’une artère pulmonaire.

Histologiquement on constate la distension d’une paroi artérielle frappée de panartérite tuberculeuse. L’adventice a disparu et les fibres élastiques sont au contact direct du caséum de la cavité. L’endartère montre peu de prolifération.

Quelle est la pathogénie de ces lésions ?

Il faut une artère pulmonaire où la circulation soit presque normale et dont la paroi se trouve détruite par l'extension de la tuberculose en un seul point très limité. Il est assez rare que ces conditions soient réunies, la première faisant en règle défaut; c’est sans doute ce qui explique la rareté

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de lanévrysme de Rasmüssen. Pour Rasmüssen Panévrysme était dû uniquement à l’augmentation de la tension intra-artérielle. Fraentzel faisait jouer un rôle à la sclérose péri-vasculaire. Ce sont surtout Cornil et Eppinger qui ont montré la véritable pathogénie. L’anévrysme est dû à la destruction en un point limité d’une paroi artérielle. L’artère privée de ses connexions avec les tissus voisins, privée aussi progressivement de ses fibres élastiques qui sont ses éléments de résistance et de tonicité se laisse progressivement disiendre sous la poussée sanguine, la tension dans l'artère ayant gardé à peu près son chiffre normal. Meyer estimait que la paroi du vaisseau était d’abord transformée en substance hyaline. Les autres anatomo-pathologistes ne partagent pas cette opinion.

L’anévrysme de Rasmüssen est habituellement . unique.

Nous ne ferons que citer le cas de Menetrier qui affirme avoir vu un anévrysme développé aux dépens d’une artère bronchique.

L’anévrysme de Rasmüssen n’aboutit pas inéluctablement à la rupture. Il est possible de voir à Pautopsie des anévrysmes comblés par une organisation progressive, la trombose de lartère en amont ayant sans doute suffisamment diminué l'importance du courant sanguin. On peut découvrir des anévrysmes non rompus chez des sujets morts d'autre affection.