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et donner naissance à des hémorragies graves.» Or, étudier les causes de ces hémorragies consiste à rechercher celles de ces états pathologiques qui leur donnent naissance.

Nous ne ferons pas l’histoire des déchirures cervico-vulvo-vaginales, ce serait sortir du cadre de notre sujet, nous nous contenterons d’en exposer les causes et d'établir le mécanisme de leur production ; des varices et des thrombus, nous ne ferons qu'une description rapide en insistant sur ceux qui sont le plus exposés aux ruptures et entraînent par conséquent des hémorragies.

Pour l'étude des déchirures une division simple s'impose : nous distinguerons les déchirures d’origine spontanée et celles d'origine traumatique. Les premières relèvent des causes dépendant de la mère ou du fœtus, les secondes se rapportent aux interventions de l’accoucheur, manuelles ou instrumentales. Examinons-les successivement à la vulve, au vagin, au Col.

Déchirures d'origine spontanée.

Vulve. — Causes provenant de la mère. — La primiparité est une cause fréquente et importante des déchirures de la vulve.

Elles succèdent le plus souvent à l’éclatement de l’orifice vaginal. Mathews Duncan, dans son Mécanisme de l'accouchement, traduit par M. Budip, dit.

à la page 432 : &J'ai souvent vu des primipares accoucher, même avec l’aide du forceps, sans qu'il y ait aucune déchirure du périnée, la fourchette étant intacte, mais je n'ai jamais, dans ces cas, écarté les lèvres et examiné l’orifice vaginal sans trouver une déchirure. » Autre part, il ajoute : « C’est l’orifice du vagin que je déclare être lésé d’une facon invariable dans l'accouchement normal chez la primipare. » M. Budin, dans son article « Sur l’orifice vaginal pendant l'accouchement » (Progrès médical, 1879, p. 917), étudiant le mécanisme de la sortie de la tête fœtale hors du canal génital chez la primipare, écrit : &« Est-ce la vulve, est-ce le périnée, qui mettent obstacle à sa sortie ? Non, c’est principalement l’orifice vaginal, ainsi que nous avons pu le constater maintes fois... Aussi cet orifice est-il souvent déchiré. Les déchirures sont fréquemment multiples : il en existe une en arrière et une ou plusieurs autres à droite ou à gauche. La déchirure postérieure et médiane peut pendant l’expulsion de la tête s'étendre sur la muqueuse vulvaire au niveau de la fosse naviculaire, et être le point de départ des ruptures du périnée. » D’autres fois, c’estau moment du passage des épaules que la lésion hyménéale s’étendra à la muqueuse vaginale, la tête, selon la pittoresque comparaison de Pajot, ayant fait l'office du coup de ciseaux du commis de nouveautés qui veut déchirer une étoffe, et les épaules représentant les tractions qui suffisent à la diviser.

Mais la déchirure vulvaire n’est pas toujours une

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lésion de propagation, une lésion secondaire :,elle peut être primitive, indépendante de toute lésion vaginale, malgré l'affirmation de Duncan. « Les déchirures de l’orifice vaginal, dit M. Budin (1), sont souvent, quoique non constamment le point de départ des lésions de la muqueuse vulvaire. » C'est aussi l’avis de M. Audebert qui, au Congrès de Genève de 1896, rapporta trois cas où l’orilice vaginal resta indemne. D’après M. Auvard (2), le mécanisme qui préside à ces lésions est le suivant : (Après avoir distendu ou rompu l'hymen, dit-il, la tête fœtale rencontre, avant de s'échapper au dehors, un canal constitué en haut par le capuchon, latéralement par les petites lèvres, en bas par la fosse naviculaire se terminant à la fourchette ; c’est le canal vulvaire qui fait suite au canal vaginal, dont il est séparé par l'orifice hyménéal... La tête en avançant, poussée par la contraction utéro-abdominale, va se coiffer de cet anneau vulvaire... Les petites lèvres, y compris le capuchon et la paroi de la fosse naviculaire, distendues outre mesure par la tête, sont exposées aux déchirures.. De même que pour un vêtement trop étroit qu'on veut quand même endosser, on voit tantôt le drap (face externe) tantôt la doublure (face interne), tantôt les deux à la fois se déchirer ; on observe sur l’anneau vulvaire, tantôt des déchi-

rures de sa face interne, tantôt de la face externe,

1. Budin. Obstétrique et gynécologie, p. 297. 2. Auvard. Travaux d'obstétrique, 1888.

tantôt de véritables boutonnières, tantôt enfin des ruptures qui, partant du bord libre, se dirigent plus ou moins dans l'épaisseur des tissus. » Dans quelques cas la lésion primitive est unique, le capuchon seul est intéressé ou les petites lèvres sont déchirées, parfois perforées comme à l’emporte-pièce. Cette variété de déchirure tient, soit à un développement exagéré du capuchon, soit à des dimensions anormales des petites lèvres qui peuvent déborder les grandes et descendre jusqu’à la fourchette. « La pathogénie, dit M. Auvard, est la même que celle des déchirures centrales du périnée... Quand les petites lèvres coiffent la partie fœtale qui s'échappe de la vulve, elles sont portées au maximum de distension et si leur élasticité n’est pas suffisante, des éraillures apparaissent à la face interne, plus rarement à la face externe ; la déchirure peut gagner le bord libre quise sépare à ce niveau, et ultérieurement, sous l'influence de la partie fœtale, cette plaie pourra s’agrandir dans des proportions variables... Dans d’autres cas, soit parce que le bord libre présente une résistance inusitée, soit parce que le tissu des petites lèvres manque de solidité, il y a rupture dans toute l'épaisseur de la petite lèvre ; l’éraillure de Ta face interne gagne la face externe constituant ainsi une boutonnière sans que le bord libre de la petite lèvre soit intéressé. » Chez certaines femmes, Thore a trouvé que le bord libre de la petite lèvre était plus épais et plus dur quela partie centrale. Le mécanisme invoqué par M. Auvard est admis par M. Bar et

De Lacoste 2

M. Secheyron. M, Budin pense que cette déchirure dérive d’une lésion de l’orifice vaginal. C’est lPavis de M. Maygrier qui, tout en admettant la possibilité, la coexistence des deux mécanismes, distension exagérée des petites lèvres et rupture simultanée de l'orifice vaginal, croit le mécanisme, qu'invoque M. Budin, plus fréquent.

Si la primiparité prédispose aux lésions vulvaires, à plus forte raison celles-ci pourront se produire lorsqu'il y a persistance de l'hymen, ce qui contribue davantage à rétrécir l’orifice de sortie du fœtus. L'intégralité de‘cetite membrane, malgré lès rapports sexuels, n’est pas si rare qu’on pourrait le croire au premier abord. M. Budin, sur 55 primipares, l’a trouvée 13 fois intacte. Cette fausse virginité est due à une souplesse, à une élasticité exagérée de lhymen qui se laisse déprimer au point de permettre la copulation sans se déchirer. Au surplus, l’on sait que la fécondation peut se faire sans coaptation parfaite des organes génitaux. Or, étant donné ces faits, il n'est pas étonnant que l’hymen puisse demeurer entier jusqu’au moment du premier accouchement. Dans cette circonstance que se passe-t-il ? Ou cette membrane peu résistante, considérablement amincie, se déchirera aisément sous la poussée fœtale, sans que la lésion se propage ; ou au contraire, d’une solidité exagérée, elle opposera un véritable obstacle que les violents efforts du muscle utérin ne pourront forcer qu’au prix de multiples lésions qui s’étendront aux parties voisines. Tarnier cite le cas

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observé par Boivin et Dugès où les petites lèvres furent déchirées à la suite de la rupture spontanée d’un hymen persistant. à

L'âge avancé de la parturiente peut-il être consi-

déré comme une prédisposition aux déchirures ? Sans vouloir faire l’historique de cette question si controversée de tout temps, sans vouloir rappeler le fameux aphorisme de Mauriceau et la comparaison pittoresque de Dionis pour les opposer à l’affirmation si calégorique de M#“° Lachapelle, nous admettrons que les primipares âgées sont plus susceptibles d’être déchirées, et cela à cause des interventions plus nombreuses par le forceps auxquelles on les soumet par suite de la lenteur quelquefois exagérée du travail. Dubé a fait des recherches sur ce sujet. Ayant considéré trois séries de primipares d'âge différent, toutes choses égales d’ailleurs, et ayant recherché la fréquence des terminaisons artificielles par le forceps, il trouva :

Sur 3071 primipares jeunes (avant vingt ans), 5 forceps — 1,6 0/0.

Sur 288 primipares d'âge moyen (entre vingt et trente ans) 5 forceps = 3,1 0/0.

Sur 219 primipares âgées (après trente ans; 55 forceps — 25 0/0.

Chez ces primipares âgées, les 55 applications de forceps ont été provoquées par la lenteur du travail, dont la durée totale moyenne a été de 28 h. 30 et celle de la période d’expulsion 3 h. 30.

L’étroitesse de l'orifice vulvaire n’est pas toujours

physiologique, elle peut être de nature pathologique, soit qu’elle relève d’une malformation congénitale, soit qu’elle dépende d’autres états morbides.

La malformation congénitale la plus importante est celle qui a été signalée par M. Budin (1). Il Pa observée chez plusieurs femmes blanches et une femme de couleur. Elle consiste en une disposition vicieuse des petites lèvres qui se joignent à leur extrémité postérieure « constituant un cercle complet et formant la fourchette ». Luschka, en 1868, dans sa description des organes de la boschimane et de Sinety, en 1882, ont décrit une disposition analogue. Des déchirures étendues peuvent en résulter au moment de l’accouchement, comme le prouve l’observation publiée par M. Budin (Progrès médical, 1884).

L’atrésie congénitale de la vulve aussi bien qu’une adhérence congénitale des petites lèvres prédispose aux déchirures d'autant mieux que le travail aura pu se faire facilement grâce à un vagin normal. L’orientation vicieuse de la vulve est une autre cause de déchirure. Quand l’orifice vulvaire regarde trop en avant, la tête fœtale, mal dirigée, presse fortement sur le périnée qui est menacé d’une déchirure centrale. S'il résiste, le tiers postérieur de la vulve tiraillé à l'excès peut être déchiré sur ses parties latérales. Au contraire, lorsque la vulve est dirigée trop en arrière, le travail se précipite, l’orifice vul-