Budin, Progrès médical

vaire brusquement attaqué se distend rapidement et se déchire.

D'autres états morbides, en rétrécissant l’orifice vulvaire, donnent lieu aux mêmes accidents. Certaines femmes, atteintes de vaginisme, ont pu, malgré le spasme et même en dépit de la douleur, être fécondées, à la suite d’un coït incomplet. « Il s’agit, en général, dit Levrat, de femmes récemment mariées, ayant souffert à la suite d’un premier rapprochement, ne se rebutant pas devant les obstacles habituels du début et qui, à la suite de tentatives réitérées et de plus en plus malheureuses, finissent par renoncer à un acte qui n’est pour elles qu’une forme extrême de la souffrance. » Mais si pénible qu'elle ait paru, la copulation à été supportée au début, c’en est assez pour la possibilité d’une conception. D'ailleurs au moyen de certains agents thérapeutiques, l’éther par exemple, on a pu rendre le coït complet. Marion Sims relate le fait d’une dame âgée de trente ans qui, pendant trois ans, se fit éthériser deux ou trois fois par semaine et obtint ainsi deux grossesses. Il serait préférable d'employer une pommade à la vaseline cocaïnée et de faire la dilatation progressive avec la série des bougies d'Hégar, enduites de la même vaseline. Dans ce cas, au moment de l’accouchement, la contracture peut opposer un obstacle sérieux à la sortie du fœtus et «si chez une femme non assistée, dans cette lutte de la contraction utérine et du spasme vulvaire, celui-ci est vaincu, les déchirures du périnée et des parties latérales ou

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supérieures de la vulve seront inévitables. D'ailleurs il peut arriver que le spasme cesse rapidement ; l'accouchement se termine en quelques contractions d'autant plus violentes que les précédentes ont produites moins d'effet et celte terminaison brusque expose gravement les tissus » (Thore). Une dégénérescence scléreuse du bord antéro-inférieur du releveur anal, ainsi que l’a signalé M. Demelin (1}, peut produire le même résultat en faisant obstacle à l’accouchement. Toutes les affections inflammatoires, furoncles, vulvites de différente nature, bartholinite et surtout les végétations, en altérant les tissus, modifieront leur élasticité et favoriseront leur rupture. L'albuminurie et les œdèmes qui en résultent agiront dela même façon. Les accidents secondaires de la syphilis donnent parfois naissance à un œdème d’une dureté spéciale, qui peut envahir les grandes et les petites lèvres en les augmentant considérablement de volume. « La dureté qu’elles présentent, dit Fournier, n’est ni celle de la tension œdémateuse qui se laisse déprimer par le doigt, ni celle de l’engorgement inflammatoire à rénitence pâteuse. C’est une sorte de dureté sui generis. C’est la dureté du sclérème en un mot. » Les deux grandes lèvres peuvent à la fois être envahies ou une seule est atteinte. Si les petites lèvres sont prises, la lésion

1. Demelin, « Dégénérescence scléreuse du releveur anal faisant obstacle à l'accouchement » Revues et mémoires d'obstétrique, p. 519.

peut s'étendre au capuchon du clitoris et au clitoris lui-même € qui prend alors, sans exagération, une véritable dureté de cartilage ». Il est évident que ces parties, ainsi privées d’élasticité, ne pourront pas livrer passage au fœtus sans déchirures. Ce n’est pas sans danger que le clitoris et le vestibule se trouveront comprimés sous la symphyse par l’occiput. Toutefois, Cistrier dit, dans sa thèse, avoir observé cet œdème chez une jeune femme dont la vulve était couverte de plaques muqueuses ; c'était une quartipare et l'accouchement n’a provoqué aucune déchirure vulvaire.

Les rétrécissements cicatriciels qui surviennent après une chute, un traumatisme, ceux qui succèdent aux lésions d’un premier accouchement, quand ils ne sont pas suffisamment ramollis par l’imbibition gravidique, pourront exercer une influence fâcheuse ; c’est ce qui faisait dire à Me Lachapelle: « On sait que l’orifice de la vulve est souvent, lors d’un premier accouchement, si étroit qu'il retarde beaucoup. la terminaison du travail ; mais cette étroitesse naturelle finit toujours par céder aux efforts de la tête du fœtus et par se dilater. Il n’en est pas de même des cas où ce rétrécissement est l'effet d’une cicatrice occasionnée par une plaie avec perte de substance. »

Causes provenant du fœtus. — Le fœtus constitue un agent important des déchirures vulvaires. Dans les présentations les plus favorables, avec un fœtus normal, il est possible d'observer des lésions des

corps caverneux du clitoris, du vestibule, des peti-

tes lèvres. Le mécanisme même de la sortie de la tête explique ces déchirures. Quand la tête se dégage, la nuque, en s'appliquant sous le bord inférieur de la symphyse, comprime fortement les tissus qui se rompent au moment où le front franchit le périnée. Parfois la lésion présente une direction transversale circulaire, comme dansle cas de M. Duncan où «une grande partie de la lèvre droite détachée cir- £<ulairement formait un lambeau considérable. »

Dans certains cas, suivant l’explication de Laroyenne, « la circulation rétrograde est entravée par la compression du fœtus sur les vaisseaux de retour, et les corps caverneux tuméfiés sont pressés contre l’arcade pubienne. L'un d'eux, distendu et entrainé par la tête quitend à sortir, se romptavec la muqueuse qui le recouvre sur un point plus ou moins éloigné du clitoris ». Le point de départ de la lésion pourra être un plidu vestibule qui jouera le rôle de la fourchette à la commissure postérieure. Le bord de ce repli se déchire et la déchirure peut s'étendre en avant vers le clitoris ou en arrière sur les côtés de l'urètre. Dans d'autres cas, c'est au moment du passage des épaules que le vestibule distendu éelate, comme il arriva dans l’observation du D: Gillette (1): « On vit le sang provenir d’une déchirure du buibe du vestibule, rupture qui s'était faite pendant le passage des épaules. »

Ces déchirures s'observent plus fréquemment chez