Demelin. Revues et mémoires d'obstétrique, p

ront aux déchirures. Les altérations cancéreuses, cicatricielles, l’albuminurie, les vaginites, les végétations en altérant lestissus favoriseront, d'une façon singulière, les ruptures. &« La syphilis agirait, d’après M. Duncan, en modifiant la vitalité des tissus vaginaux qui deviennent moins souples et moins résistants qu'à l’état normal. »

Les modifications du canal pelvien, les saillies osseuses, les tumeurs pelvi-génitales seront des causes importantes de lésions du vagin. Dans certains rétrécissements du bassin, principalement dans ceux qui siègent à la partie inférieure, comme dans le bassin cyphotique où, au rétrécissement du détroit inférieur s'ajoute le rétrécissement du détroit moyen, par rapprochement des épines sciatiques, le vagin pourra être déchiré, comprimé qu'il est entre la têle arrêtée dans sa descente et la saillie des épines. Dans le Progrès médical (1888), M. Budin en rapporte un exemple : «On a trouvé, dit-il, le vagin lacéré et les déchirures partaient en général de la saillie des épines sciatiques. » Chez certaines rachitiques, il est possible de trouver (1), « fichées dans la concavité du sacrum, et menaçant de leur pointe dressée à l’intérieur de l’excavation », des exostoses, « véritables aiguilles, stalactites étroites, longues de plusieurs centimètres ». M. Demelin a vu, à l'hôpital

Saint-Antoine, une femme qui n’était pas enceinte

1. Budin et Demelin, Manuel pralique d'accouchement et d'allaitement, p. 923.

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et chez laquelle le toucher vaginal faisait reconnaitre une épine osseuse longue de 3 à 4 centimètres, hérissée vers li paroi du vagin et plantée sur la quatrième vertèbre sacrée. Avec de pareilles anomalies, on conçoit aisément que le vagin est menacé au moment de l'accouchement. Au niveau des épines pubiennes ou des éminences ilio-pectinées, il peut exisler aussi des saillies aiguës et tranchantes (1). « La rareté de ces saillies tranchantes, dit Depaul, n’est assurément pas extrême, puisque sur plus de quatre-vingts bassins viciés qui sonten notre possession, il en est au moins quatre qui offrent cette particularité. Généralement c’est la crête des pubis qui en est le siège, ou plutôt c’est cette même partie qui, grâce à un développement exagéré constitue la lame tranchante. D'autres fois c'est l’éminence ilio-pectinée qui, au lieu de se présenter sous l’aspect d’une saillie ovalaire, s’est aplatie et amincie à un tel degré qu'elle revêt la forme d’une flamme vétérinaire. » Dans d’autres cas, c’est un rétrécissement marqué du détroit supérieur qui, en s'opposant à la descente fœtale, favorisera la déchirure spontanée du cul-de-sac supérieur. Voilà, dit Duparceque (2), ce qui se passe : €La tête de l'enfant étant bloquée sur le détroit supérieur ou plus où moins engagée est retenue dans l’excavation pelvienne, la

1. Depaul. « Saillies tranchante de l'arc antérieur du détroit abdominal ». Dict. des sc. méd. Art. : Bassin. 2. Duparcque. Maladies de matrice. Tome I, p. 225.

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matrice continuant de se contracter, se retire pour ainsi dire de lenfant. Les bords de l’orifice utérin, attirés vers le fond de l’organe, remontent donc et abandonnent graduellement et quelquefois complétement la tête engagée. Il en résulte, conséquemment, que le vagin se trouve soumis à une traction active, proportionnée à l'énergie des contractions utérines et que n’opposant qu'une résistance passive, progressivement affaiblie par la distension, il finit par céder en se rompant. »

Causes provenant du fœtus. — Quelquefois sans qu'il y ait aucune anomalie du côté de l'organisme maternel, on observera une déchirure du vagin. Dans ce cas, on devra la rapporter à sa véritable cause, au fœtus. En effet pendant sa descente, une tête fœtale trop ossifiée pourra lacérer les parois de l'organe. La procidence d’un membre en augmentant le volume de la présentation, distendra outre mesure le canal, les compressions inégales qui en résulteront créeront des points de moindre résistance, d’où possibilité de déchirures. Tout enclavement dans l’excavation, qu'il soit le résultat d'un excès de volume de la partie fœtale, ou qu'il soit dû à une anomalie de présentation, fera craindre pour les tissus. Les positions postérieures du sommet, mal fléchies, et surtout la présentation du front feront courir des risques à la mère. « Pour peu que la tête soit grosse ou solidement ossiliée, le travail est lent, difficile, souvent même il s'arrête : les parois du vagin peuvent être comprimés pendant un temps plus ou moins long,

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et des fistules seront à craindre pendant le post-partum. » (Budin et Demelin (1).

Déchirures du col. — Les déchirures du col sont fréquentes. Emmet les a trouvées sur 32 o/o et Munde sur 30 o/o des femmes qu'ils ont examinées. La petite fissure sans importance qui se produit, lors du premier accouchement, est considérée comme normale. La plus grande résistance des tissus chez la primipare en même temps que la distension plus grande déterminée par l’occiput à gauche explique le siège de cette petite lésion. Mais des déchirures plus profondes, plus étendues, partant plus graves peuvent y apparaître. Les primipares âgées, sans doute à cause du peu d’extensibilité des tissus, y seraient plus sujettes. Les multipares ne sont pas épargnées et cela, pour la raison contraire : les tissus plus souples, plus complaisants se laissent parfois trop distendre et c’est la présentation vicieuse avec toutes ses conséquences. Nous citerons pour mémoire l'opinion de Baker et Munde, rapportée par Laborde, selon laquelle, la pauvreté serait une cause prédisposante, les femmes des classes aisces ayant en général plus de soins de propreté que celles des classes pauvres. La dilatation brusque du col, ou au contraire sa compression trop longtemps prolongée favoriseront les déchirures. Les violents efforts de la femme avant la dilatation complète pro-

1. Budin et Demelin. Manuel pratique d'accouchement et d'allaitement, p. 248.

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duiront le même effet. D’après Duparcque, un mouvement brusque de la malade qui se redressa tout à coup sur son lit détermina une déchirure du col. La rupture prématurée des membranes pourra être funeste, en supprimant la poche des eaux, ce « coin physiologique » qui dilate lentement et régulièrement le col, et en laissant cette fonction à la partie fœtale qui parfois ne l’accomplira pas sans encombre. Les différents états pathologiques, les cicatrices, les polypes, les corps fibreux diminuent la résistance du col. Le cancer et les diverses rigidités constituent les deux états morbides qui donneront le plus à craindre, et à cause des lésions étendues qui en résultent et surtout à cause des hémorragies faciles et profuses auxquelles ils donnent naissance. Dans les rigidités, les déchirures peuvent avoir lieu (1) « spontanément, quand les contractions utérines ont subsisté, poussant la présentation contre un orifice trop étroit et peu élastique ; elles finissent par en érailler la circonférence et l’entamer en un point, d'où remontera plus ou moins haut la solution de continuité. On a signalé encore l'expulsion de lambeaux de col, complètement détachés sous forme de plaques, de rondelles ». Sous l'influence du cancer, le col devient scléreux, perd toute élasticité, ou au contraire il est d’une friabilité exceptionnelle, «Des déchirures plus où moins étendues et irrégulières fendent non seule-

1. Budin et Demelin. Manuel prat. d’acc. et d'allailement, L:1007:

ment le col, mais aussi le segment inférieur : cela survient soit au début du travail, si les tissus sont friables, soit après une période plus ou moins longue de rigidité cancéreuse. » (Budin et Demelin).

Causes provenant du fœtus. — Dans certains cas, le fœtus est une cause de déchirure spontanée du col. Ainsi, dans les positions postérieures du sommet, par suite de la présence du front en avant, la paroi antérieure du col, se trouvant comprimée entre la partie fœtale et la paroi osseuse du bassin, s'infiltre, s’œdématie et perd de sa résistance ; une déchirure se produira d’autant plus facilement à ce niveau, que la femme poussera plus violemment avant que la dilatation ne soit complète. La présentation de la face sera redoutée, non seulement à cause de l’irrégularité du contour de la région, mais encore à cause de la possibilité d’une procidence. Suivant Frisich, la tête restée dernière dans la présentation du siège peut déchirer le col, celui-ci ne se dilatant jamais assez pour la laisser passer. La même lésion est imputable aussi parfois à l'excès de volume du fœtus, que cet excès de volume soit général ou localisé (hydrocéphalie, tumeurs, etc.), ou bien encore à une ossification trop prononcée qui empêche le chevauchement des os.

Lésions d'origine traumatique. — L’accoucheur, soit qu'il intervienne avec la main, soit qu'il fasse usage d’un instrument, peut déterminer des lésions au niveau du canal cervico-vagino-vulvaire. Un toucher brutal, à plus forte raison l'introduction

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violente de la main, insuffisamment vaselinée, à travers une vulve étroite ou atteinte de lésions pathologiques, sont de nature à produire des déchirures de cet orifice. Des lésions analogues sont possibles au niveau du vagin : c’est, pendant le premier temps de la version, le cul-de-sac postérieur de ce canal qui sera déchiré ; pendant l'extraction, des lésions vagino-périnéales seront parfois inévitables. Plus menacé est le col: « De toutes les causes déterminantes de ses ruptures (du col), dit Dupareque, il n’en est pas de plus fréquentes que les tentatives et les manœuvres obstétricales faites à contretemps ou mal dirigées ; ainsi dans les cas où les orifices ne sont pas suffisamment dilatés, et quand leurs bords mettent seuls, par leur résistance, obstacle à l'accouchement, la présence de la main ou des instruments augmente nécessairement le volume de la partie fœtale engagée et ajoute à la pression latérale qu’elle exerçait sur le corps utérin, ou bien on provoque les mêmes résultats néfastes lorsque l’on entraine trop brusquement l'enfant avant que la dilatation ne soit complète. »

De toutes les lésions traumatiques, les plus fréquentes et souvent les plus graves sont, sans conteste, celles produites par le forceps. « Même dans des mains exercées, nous dit Wabl, le forceps est loin d’être un instrument inoffensif. » D’après les auteurs allemands (1), on observe 80 fois sur 100 applica-