Weiller. Thèse, Nancy

tions de forceps des lésions des organes génitaux. Nuchmeyer a fait une statistique des applications de forceps à la clinique gynécologique de Dresde pendant cinq années. Sur 206 applications, il a noté 175 cas de déchirures, soit 85 o/o et il conclut : « L'application de forceps est de toutes les opérations obstétricales la plus sanglante. Les applications: de forceps même dans l’excavation et le détroit inférieur peuvent produire de larges déchirures du vagin et du col, et entraîner même la mort par hémorragie et sans que le périnée soit lésé. » Il termine ainsi : (Si après une application de forceps, il persiste une hémorragie sérieuse, il faut songer à une déchirure du vagin et du col, la rechercher et la suturer immédiatement. » En six années, à la clinique de Dresde, sur 232 applications de forceps, Wahl note 41 lésions du vagin, Gr atteignant à la fois le vagin et le périnée, et 12 déchirures du co! avec hémorragie nécessitant la suture, soit 81,4 oo. M. Maygrier, à Lariboisière, sur 66 applications de forceps faites en,une année, à noté 10 cas d’éraillures légères de la fourchette ou des petites lèvres, 1x déchirure du vagin et 13 du périnte. Cette plus grande fréquence des déchirures en Allemagne méritait une explication et M. Schwab, dans un article paru dans L’ Obstétrique en 1896, la trouve dans ce fait que les Allemands se servent du forceps de Nægelé tandis qu’en France on emploie le Tarnier dont le sens des tractions se fait suivant la direction de l'axe du canal que la tête fœtale doit traverser.

see 4o — À la vulve, alors que l'orifice n’est pas suffisamment dilaté, une extraction trop rapide sera la

cause de la déchirure. Laroyenne rapporte que dans.

6 cas de lésions du tissu caverneux du clitoris, sui-

vies d'abondantes hémorragies, 3 ont été faites à l’aide du forceps et 1 avec la céphalotribe:

Les déchirures du vagin dues au forceps sont très nombreuses et se produisent selon des processus très variés. Tantôt, au moment de l'introduction des cuilters, celles-ci, poussées trop violemment ou maladroitemgnt, vont perforer les parois vaginales ; tantôt, l'instrument, mal appliqué sur la tête, glisse et dérape brusquement en labourant plus ou moins profondément les tissus maternels ; tantôt enfin, en augmentanb la circonférence de la tête fœtale qui déjà distend trop le vagin, le forceps va forcer les limites de sa résistance et lé rompre. De plus, dans l'impuissance où est l'art d'imiter la nature dans ses moindres détails, Papplication de forceps augmente la rapidité de l'expulsion de la tête fœtale, ce qui est loin d’être une cause rare de déchirure, et ce n’est pas sans raison que Freund a dit : € Pour que la distension et lamincissement des parois du vagin n’amènent pas de lésions, il est nécessaire que les modifications des parties molles se fassent lentement, progressivement, sinon on est exposé à voir se produire d'emblée des déchirures plus ou moins étendues. » Parfois c’est en faisant exécuter, ainsi qu’on doit le faire dans certaines positions, un grand mouvement de rotation à l'instrument, qu'on produira

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la lésion. Quand, par erreur, dans les positions postérieures du sommet, les manches du forceps occupent le plan médian du corps, l'extrémité des cuillers arrive en contact avec la paroi pelvienne : « Si on. cherche alors à faire pivoter les manches autour d’un axe qui les suivrait dans toute leur longueur, les cuillers tendent à décrire un cône dont la base répond à leur extrémité : ou la rotation ne se fait pas, ou on risque de déterminer des lésions des tissus maternels. » (Budin et Demelin). Dans les présentations de la face, en position postérieure, quand le menton ne tourne pas ou au contraire se place en M. S. le grand mouvement de rotation qu’on doit exécuter pour ramener le menton sous la symphyse, fera craindre pour le vagin et d’autant plus que l'instru- - ment peut déraper.

D’après Duparcque, nous avons vu que le forceps est loin d’être un agent inoffensif pour le col, principalement quand on extrait la partie fœtale à travers un orifice incomplètement dilaté. Dans quelques cas, c’est en appliquant l'instrument sans se rendre bien compte où est le col que celui-ci pincé par les cuillers se déchirera sous l'influence des tractions : € Appli- : qué sur la tête qu’il semble coiffer, le col est facilement pincé par le forceps et détaché par sa circonférence externe, soit d’un côté seulement, soit avec les deux cuillers en même temps, alors il en résulte une ou plusieurs boutonnières, de larges brides ou des lambeaux qui se rétractent considérablement après la délivrance. J’en ai vu trois exemples, dans

lune l’extrémité des quatre doigts pouvait pénétrer entre la bride et les parois vaginales. »

Outre le forceps, le basiotribe détermine des déchirures aux parties maternelles, surtout après la réduction de la tête dont les esquilles, les débris d’os constituent des arêtes tranchantes qui peuvent lacérer les tissus. Le vagin est davantage exposé, si l’application de cet instrument se fait sur une tête qui se irouve déjà dans l’excavation. Les différentes manœuvres, les divers instruments dont on se sert pour dilater le col ne sont pas sans danger pendant le travail, a fortiori pendant la grossesse, alors que cet organe possède toute sa longueur. Enfin nous men- Uonnerons les déchirures de la paroi antérieure du vagin consécutives à la symphyséotomie.

Varices et thrombus.— A côté des plaies du canal cervico-vagino-vulvaire, il est une cause éminemment favorable à la: production des hémorragies, c’est la rupture de varices ou de thrombus.

«S'il est une région, dit M. Budin, au niveau de laquelle 6n doit s'attendre à voir pendant la grossesse les vaisseaux se développer d’une facon exagérée, c’est évidemment la région génitale. » Ces varices sont plus fréquentes et plus importantes au niveau de la vulve et du vagin qu'au niveau du col.

€ Au niveau de la vulve, on observe les varices le plus souvent d'un côté entre la grande et la petite lèvre, et c'est en écartant les parties qu’on les voit distinctement. Elles sont dilatées ou sinueuses, contournées sur elles-mêmes ou en tire-bouchon, ou bien

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elles constituent de véritables paquets variqueux. De ce siège de prédilection, elles se prolongent en différents sens. Elles peuvent se continuer avec les varices du vagin, surtout chez les multipares. Le plus souvent elles atteignent le clitoris, et habituellement on les trouve développées entre le capuchon et le gland de cet organe. Elles se prolongent parfois en haut jusque sur le mont de Vénus, en dehors sur la grande lèvre et au delà. On ne les voit pas en général se développer en bas... » Les varices des grandes lèvres et celles du pénil se rompent rarement. « Celles au contraire qui sont susceptibles de se rompre plus facilement rampent sous la muqueuse vulvaire qu’elles amincissent parfois remarquablement. »

« Les varices du vagin se présentent sous l’aspect de saillies violacées plus ou moins marquées, soit sur la paroi antérieure, soit sur les parois latérales, saillies qu’on aperçoit en écartant les petites lèvres... Quand elles sont volumineuses, elles forment des bourrelets, des nodosités facilement appréciables au toucher. » Quant aux varices du col, elles peuvent exister, mais elles sont rares. Une observation de Peu (1694) relate la rupture de varices dans cette région. Quelques autres cas ont été rapportés par Blot, Winckel, Murray, etc. Ces varices cervicales donnent au toucher l'impression d'une « tuméfaction mollasse dépressible ».

« Pendant l’accouchement, les varices peuvent se

rompre au niveau de la vulve et du vagin et donner

naissance à des hémorragies graves. Ces ruptures

peuvent apparaître de différentes façons, elles peuvent se produire pendant le travail, avant l'expulsion du fœtus ; la compression exercée par la tête, compression qui gêne le retour du sang, explique la déchirure des vaisseaux... Mais dans la plupart des cas, les varices se rompent, au moment où le fœtus est expulsé et c’est aussitôt après l’accouchement que l’hémorragie survient. Si l’hémorragie vient des veines variqueuses de la vulve, la rupture de ces veines peut se produire de façons différentes ; tantôt la région occipitale s'étant dégagée et lanuque étant venue prendre point d’appui sous la symphyse, le sommet comprime les veines variqueuses contre les branches ischio-pubiennes et et il se produit une fissure de la muqueuse et une rupture de la veine qui saigne alors abondamment ; tantôt, au contraire, etcela s'observe surtout chez la primipare, une déchirure latérale, partie de l’orifice vaginal, s'étend obliquement de bas en haut en se dirigeant vers la partie supérieure de la petite lèvre qui peut être sectionnée en partie ou en totalité. Si des veines variqueuses se trouvent sur le trajet de la déchirure, elles sont rompues et il en résulte une hémorragie. » De même les varices du col peuvent se rompre et donner naissance à une hémorragle soit avant, soit après la sortie du fœtus.

Toutes les causes que nous avons étudiées à propos de l’étiologie des déchirures pourront contribuer à produire la rupture des varices, mais ilest reconnu que ces accidents se produisent plus souvent chez

certaines femmes. Delahousse croit à une prédisposition Consistant en unesorte de méiopragie vasculaire qui rendrait plus fragiles les parois des vaisseaux. Il rapporte l'observation d’une femme qui, à deux grossesses successives, eut une rupture de varices. La première fois, ce fut aux membres inférieurs, la seconde fois à la vulve ; cette seconde rupture fut suivie d’une hémorragie si abondante que la vie de la femme fut sérieusement menacée.

Comme la varice, un thrombus, qui siège à la vulve, au vagin ou, exceptionnellement, au col peut se rompre. L'accident se produit, tantôt sous l'influence d’une distension exagérée de la poche dont les parois éclatent, tantôtau momentd'’une intervention, introduction de la main dans les voies génitales, ou extraction de la tête à l’aide du forceps. La rupture de ces hématomes a parfois pour conséquence des hémor-

ragies redoutables.

SYMPTOMATOLOGIE. — HÉMORRAGIES VULVAIRES

Les hémorragies qui prennent naissance à la faveur d’une déchirure de la vulve diffèrent par leur abondance et conséquemment par leur gravité, suivant le siège qu’occupe la solution de continuité. Les lésions de la partie postérieure de la vulve s’accompagnent rarement d’hémorragies sérieuses, à

moins qu'une artère périnéale ne soit intéressée. De

grandes déchirures du périnée produisent à peine un léger écoulement de sang, tandis qu’une toute petite lésion de la muqueuse vestibulaire peut être suivie d’une hémorragie parfois grave, surtout si le diagnostic n'est pas fait. Aussi est-il nécessaire de savoir que les écoulements de sang abondants auront lieu plutôt à la suite des lésions des petites lèvres, du vestibule, du clitoris. |

Les hémorragies vulvaires sont caractérisées par un écoulement de sang à l'extérieur. On n’a qu’à entr ouvrir les lèvres et regarder pour reconnaître le plus souvent la source de l’'hémorragie. Celle-ci peut se produire à différents moments du travail. Tantôt c’estavant l'expulsion de la tête (obs. I, ID). Tandis

que celle-ci est à la vulve, commençant à se dégager, une hémorragie se produit, et le sang, parfois abondamment, en un jet ou en plusieurs, ruisselle sur le cuir chevelu et la région occipitale du fœtus. Tantôt c’est après la sortie de la tête (obs. II). Cette région expulsée, on voit s’écouler à droite et à gauche du cou de l'enfant une certaine quantité de sang rutilant qui s’épanche, au fur et à mesure du dégagement des épaules et du tronc, sur le côté en rapport avec le siège de la lésion, comme le prouve le cas rapporté par M. Budin à la Société de Biologie, le 21 avril 1896, ou encore c’est après l'expulsion complète de l’enfant.(obs. V, VI, VI, IX, X, XI, XII) qu’on remarque l’hémorragie ; ou bien enfin, c’est après la délivrance (obs. VII) au moment de la toilette vulvaire, que l'attention est attirée par un écoulement de sang continu, persistant, qui n’a aucune tendance à s'arrêter ; on est certain que ce sang ne vient pas de l’utérus, si cet organe est dur, bien rétracté.

Parfois l’hémorragie est tardive. Une légère fissure de la région veslibulaire peut ne pas saigner dans les premiers instants qui suivent l’accouchement ; puis, pendant l'absence du médecin, une hémorragie abondantese déclare. Un cas de ce genre fut observé par le D' Richardson en Amérique. La malade avait eu une délivrance naturelle. L'utérus était bien rétracté; mais vingt-quatre heures plus tard le médecin était appelé en hâte et trouvait l’accouchée couverte de sang (Thore. Th., Paris). Dans ces diffé-