CHAPITRE

SYMPTOMATOLOGIE

Il est peu d'accidents opératoires aussi attristants, aussi dramatiques même que l’hémorragie expulsive qui se pRodt après l'extraction de la cataracte.

Il en est peu d’aussi imprévus. En effet, il est encore relativement assez rare que l'hémorragie se produise immédiatement après l'expulsion du cristallin. En général, l'opération a été terminée sans complications ou avec une légère issue du vitré. Le pansement est appliqué, le chirurgien s’en va sans craintes les dernières recommandations faites au malade ou à son entourage. Mais au bout d’un certain temps, sans que rien puisse donner l'éveil, sous une influence quelconque, un mouvement, un effort pour se moucher, pour vomir, ou même sans cause appréciable, sans traumatisme, le malade ressent dans l’œil opéré une douleur extrêmement vive, quelquefois même atroce, excruciente, une SenPAUOE de déchirement, d’arrachement de son œil; puis peu à peu le pansement se teint de sang, s’en imbibe de plus en plus, celui-ci même coule en nappe sur la joue. Le chirurgien rappelé auprès du malade défait le pansement; l’on voit alors les paupières distendues par le sang qui ne cesse de couler, un gros caillot qui a repoussé devant lui le vitré et les membranes profondes fait saillie entre les lèvres de la plaie opératoire largement ouverte, l’œil dont le tonus est d'habitude augmenté est douloureux ; la vision est nulle. |

Tel est en général le tableau de l’accident, mais il présente bien des variantes.

Et tout d’abord, & quel moment se produit l’hémorragie ? Nous avons vu par les observations précédentes qu’elle se produit en général peu après l'opération. Elle peut être immédiate, suivre presque instantanément l'issue du cristallin, et même la section de la cornée, le cristallin étant alors repoussé de dedans en dehors et expulsé ainsi que le vitré par la pression même du sang extravasé. Quand on voit le cristallin et le vitré ainsi violemment expulsés, on peut presque à coup sûr prédire l’hémorragie expulsive.-Elle se produit alors sous les yeux mêmes des assistants: ni la compression, ni la suture scléro-cornéenne ou kérato-conjonctivale qu’on a essayées ne parviennent à empêcher sa production et le chirurgien ne peut qu'assister impuissant à l’accident qu'il n’avait pu prévenir et qu'il ne peut pas maîtriser. Ces cas d’hémorragies primitives sont relativement assez rares. |

Bien plus fréquemment c’est quelque peu après l’opération, lorsque le pansement est appliqué, le malade déjà rapporté dans son lit, que se produit l’hémorragie. Le moment de son apparition peut varier de quelques minutes à quelques heures après l’opération, quelquefois même elle n'apparaît que le lendemain.Dans quelques observations plus rares on voit l’hémorragie se produire, trois, cinq, huit et même dix jours après l’opération (White Cooper).

Ces hémorragies tardives se montrent le plus fréquemment vers le deuxième ou le troisième jour.

Mais est-ce que ce sont là réellement des hémorragies expulsives et ne faudrait-il pas réserver ce nom à celles qui se produisent soit sur la table d’opération même, soit peu de temps après l'intervention, une demi-heure, une heure au plus et qui ne sont précédées par aucun accident capable d’en favoriser la production ?

L’abondance souvent extrême de l’hémorragie étonne tout d’abord, étant donnéé l’absence de blessure vasculaire. En effet, les vaisseaux de l’iris seuls sont lésés par la section

en LS

opératoire. Et encore l’iridectomie n’avait pas toujours été pratiquée dans les observations d’hémorragies. Donc, la section de l'iris ne peut pas être mise en cause, quoique dans quelques observations on ait signalé des hémorragies iriennes tellement abondantes qu’elles pouvaient en imposer à première vue pour des hémorragies expulsives.

Quand le pansement est intact, l’hémorragie un peu bridée par la compression est plus lente à se produire; mais quand elle se produit sous un pansement lâche ou quand le pansement n'est pas encore appliqué, elle est extrêmement brusque, inondant de sang la figure du malade. Le sang sourd en bavant de la plaie cornéenne, il ne vient pas par saccades comme cela se produirait S'il provenait, comme on le croyait autrefois, de l’artère centrale de la rétine. Il provient en effet, les examens histologiques l’ont prouvé, des vaisseaux choroïdiens. On trouve même souvent sur les coupes les points de rupture de ces vaisseaux,

L’abondance et la persistance de l’hémorragie proviennent d’abord de Ja difficulté que l’on éprouve à comprimer un organe aussi mobile que l’œil. De plus, les vaisseaux protégés par la coque scléroticale échappent à la compression; Joignons à cela les rapports anatomiques des artères ciliaires avec la sclérotique, rapports si bien étudiés par Rhomer et Jacques et qui font que ces artères sont maintenues béantes, versant à plein canal le sang dans la coque oculaire, et nous aurons l'explication de l'intensité de l’hémorragie et de sa longue durée.

Enfin, elle s’arrête après un temps plus ou moins long; un caillot a pu se former qui bouche la plaie cornéenne, il n’y a plus qu’un peu de suintement qui dure quelquefois plusieurs jours. Quelquefois le caillot se détache au bout de quelques jours et l’hémorragie se reproduit, mais elle est toujours moins intense et elle peut être arrêtée bien plus facilement.

La douleur qui accompagne et précède même l’hémorragie ne manque que rarement. Elle est plus ou moins vive, de

EN Den

durée plus ou moins longue. Quelquefois tellement horrible que les malades en arrivent à perdre connaissance. D’abord localisée à l’œil, elle s’irradie bientôt dans les tempes, le front, la mâchoire, tout l’hémicrâne. Elle provient de la grande augmentation de tension qui se produit subitement dans le globe, comparable en cela aux douleurs du glaucome. La douleur se calme en général au moment où l’hémorragie est très abondante pour reprendre quand le caillot est formé, Elle est donc bien due à la compression et le docteur Truc pratique la transfixion du caillot pour permettre l’écoulement des liquides et, en diminuant la tension intra-oculaire, atténuer aussi la douleur.

L’humeur vitrée s'écoule d'habitude avant l’apparition de hémorragie. Dans les hémorragies classiques primitives, elle suit immédiatement l’expulsion du cristallin, c’est même à cette issue du vitré que, prenant l'effet pour la cause, Rivaud-Landrau attribuait l’accident. En général le pansement défait, on trouve le vitré souillé de sang contre la gaze ou pendant par la plaie opératoire.

Des vomissements accompagnent presque loujours, nous l'avons vu, l’hémorragie: soit qu’ils se produisent peu avant, soit pendant l'accident! Excepté dans le cas où on peut les attribuer à une cause connue (malade ayant pris une potion à l’ipéca, comme nous le rapportons dans une observation) nous pensons qu’on ne doit pas considérer ces efforts de vomissements comme facteurs de l’hémorragie. En effet, il s’accompagnent presque toujours de bâillements, de lipothymies, de syncopes, état tout à fait comparable à celui qui signale l’apparition des grandes hémorragies. Nous n’irons pas jusqu’à prétendre que, par les efforts qu’il entraîne, le vomissement ne favorise pas l’hémorragie, mais il n’en est pas la cause; il n’en est qu’un symptôme précurseur, un des symptômes dominants.

Quant à la fréquence de cet accident, les statistiques nous apprennent que s’il en existe un assez grand nombre d’observations publiées, il n’en est pas moins relativement assez rare,

vu le grand nombre de cataractes que l’on opère chaqu

jour.

Ainsi :

G. Lee a vu l’hémorragie se produire 1 fois sur 1.000 opérations.

Rivaud-Landrau Zehender

A.-V. Græfe

De Wecker Mooren

Dufour Rochon-Duvigneau Da Gama-Pinto Dianoux Waklakoff

etc., etc.