PREMIÈRE PARTIE

Symptomatologie.

De la lecture des diverses observations que nous venons de rapporter, un fait général ressort, c’est qu'il est impossible d'attribuer une symptomatologie absolument précise et spécifige à la rupture d'un corps jaune kystique de l'ovaire.

Cette rupture, par elle-même, ne se traduit par aucun signe. Seuls les accidents qu elle entraîne, et en particulier l’hémorragie intrapéritonéale, peuvent être observés par le clinicien. On peut dire ainsi que la symptomatologie de la rupture des kystes du corps jaune se réduit à ceile de l’hémorragie intrapéritonéale banale. C’est beaucoup au point de vue pratique, puisque, en définitive, on est toujours appelé à intervenir; mais c'est vraiment peu pour la discussion théorique du diagnostic étiologique.

Nous ne voulons pas refaire complètement le tableau clinique de l’hémorragie intrapéritonéale. Il est bon cependant - d’en retracer les grandes lignes. Nous verrons ensuite de quelle façon l’hémorragie intrapéritonéale provenant d’un corps Jaune rompu peut posséder quelques caractères particuliers qui pourront permettre de soupconner sa nature.

D'une façon générale, l'hémorragie intrapéritonéale d'’origine génitale se présente de trois façons

1° La forme cataclyspnique, brutale, parfois foudroyante;

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2° La forme progressive:

3° Une forme discrète, traduisant simplement un léger suintement sanguin.

1° Dans la première forme, on se trouve en présence de l’inondation péritonéale véritable. Le sang n’a pas le temps de s'organiser et, le plus souvent, la mort survient dans le collapsus.

I s’agit, en général, d’une femme jeune, ayant eu ou n'ayant pas eu de grossesse antérieure. Tantôt les règles sont normales, tantôt il y a eu dans les époques qui précèdent l’apparition des accidents, soit une diminution du sang, soit une brièveté des règles, soit encore une ou plusieurs absences.

L'état général de cette femme est excellent. Tout d’un coup, au cours de ses occupations, à l’occasion d’un effort, d’une chute, d’une marche un peu violente, parfois sans cause appréciable, la malade ressent une forte douleur dans l’abdomen.

Cette douleur survient brutalement, comme un coup de poignard. Elle peut être tellement intense que la femme tombe en lipothymie ou en syncope. Très rapidement, les traits s’altèrent, le visage est pâle, le nez pincé. La peau est couverte de sueurs froides.

Au moment où on examine la malade, l'aspect général précédent s’est accentué déjà. Les lèvres sont décolorées. Les yeux expriment de l'angoisse. La malade ne se plaint pas de souffrir. Elle accuse seulement une soif irrésistible que rien ne peut calmer.

Quand on découvre la malade, on aperçoit que la pâleur du visage est répandue à tout le corps. La peau est complètement décolorée, donnant au corps l'aspect d’un marbre, et certains chirurgiens, à ce seul aspect, ont pu faire le diagnostic d’une hémorragie interne importante.

Le pouls est profondément modifié. Il est très rapide, battant à 110, 120 pulsations, parfois davantage. Il est 1rrégulier. H est sans force, filant sous le doigt. À certains moments même il est impossible de le percevoir.

La température est abaissée. Souvent on la trouve descendue à 38°5 ou même au-dessous.

Il faut insister sur la réunion de ces trois symptômes : pâleur généralisée, pouls rapide et petit, hypothermie. Hs constituent une triade symptomatique du plus haut intérêt, qui impose presque le diagnostic d’une hémorragie interne abondante.

Quand on examine l'abdomen, on peut se trouver en présence, au moins dans les premiers instants, d’un météorisme banal. À la palpation, on ne sent pas encore de défense de la paroi. La douleur est localisée à l’une ou l'autre des fosses iliaques. Cette douleur localisée se généralise bientôt.

Le toucher vaginal, ou à son défaut le toucher rectal, sera toujours pratiqué systématiquement. Tout d’abord, en effet, on pourra recueillir en chemin quelques renseignements sur la consistance du col, qui pourront être utilisés pour discuter le diagnostic étiologique. On cherchera surtout à examiner les culs-de-sac vaginaux. Tout d’abord, il faut rechercher la - douleur. En pratiquant le palper bimanuel, on pourra parfois réveiller, au niveau d'une des trompes, ou en général dans la région des annexes droite ou gauche suivant le cas, une douleur parfois violente, mais toujours suffisamment marquée pour qu'on puisse préjuger de quel côté se trouve l’origine des accidents. Cependant, parfois cette douleur manque. La trompe, dans certains cas, n’est pas perçue.

Dans d’autres cas, on trouve les culs-de-sac aplatis. À leur niveau, et surtout au niveau du cul-de-sac de Douglas, le doigt peut recueillir la sensation si particulière du froissement neigeux, de la crépitation neigeuse, due, suivant certains, au frottement du sang sur le dôme vaginal.

En présence d’une semblable malade, il faut toujours se rappeler que les signes physiques que l’on peut percevoir sont souvent trompeurs. I vaut mieux conserver dans son esprit l'importance de la triade symptomatique que nous avons fait ressortir au début, grâce à laquelle l'indication opératoire sera posée et l'opération immédiatement réalisée.

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Lorsque le médecin est appelé à examiner la malade plus longtemps après le début des accidents, le tableau clinique s'est légèrement modifié.

Dans la forme que nous décrivons, cette transformation est rapide. Au bout de deux ou trois heures, le pouls est devenu imperceptible, les téguments de plus en plus décolorés. La soif est horrible, la respiration courte et haletante. Les extrémités sont froides; les sclérotiques décolorées. D'une voix faible, la malade se plaint à chaque instant de manquer d’air.

Il est évident que la situation, dans ce cas, est extrêmement grave. Le plus souvent, la malade suecombe saignée à blanc.

Dans d’autres cas cependant, l’évolution de cette forme brutale d'inondation péritonéale peut être un peu moins rapide. La mort ne survient alors qu'au bout de deux ou trois jours. On peut penser que dans ce cas l’hémorragie a été moins rapide. Certains auteurs pensent qu'il se produit un arrêt temporaire de cette hémorragie par « ligature blanche du vaisseau qui saignait ». Ce répit n est que transitoire. On assiste alors à la reprise de l’hémorragie qui entraîne la mort.

2° La forme progressive de l’hémorragie péritonéale débute d'une façon analogue à la précédente, mais elle aboutit à la constitution d’une hématocèle enkystée.

Comme plus haut, nous retrouvons la douleur survenant tout à coup au milieu d’un état de bonne santé générale. Les douleurs cependant sont moins violentes et peuvent revêtir la forme de simples coliques.

Au bout d’un certain temps, les signes d’anémie s’installent et évoluent progressivement. Ce sont, comme plus haut, la décoloration du visage et des muqueuses, une faiblesse générale entraînant. des syncopes à répétition. Si on examine l'abdomen, on trouve un minimum de signes. Au toucher vaginal, les culs-de-sac paraissent empâtés et distendus.

A partir de cette époque, la maladie va évoluer, suivant un temps variable, vers l'enkystement de l’épanchement sanguin qui s'est effectué dans le cul-de-sac de Douglas. Dans certains cas, cette évolution peut se faire sur une ou plu-

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sieurs semaines; dans d’autres, sur un ou plusieurs mois.

Il vient un moment, en effet, où la malade se plaint de nouveau de douleurs. Ces douleurs siègent dans le petit bassin. D'abord légères, elles augmentent, s’exacerbent et s'irradient dans tout l'étage inférieur de l’abdomen. La palpation réveille également une douleur souvent localisée aux points Ovariens.

A ce symptôme s'ajoutent parfois des signes vésicaux. Douleurs vésicales plus où moins violentes; ténesme, envies Îréquentes d’uriner. Dans certains cas, la pollakiurie peut être tellement accentuée qu'il est impossible à la malade de conserver un peu d'urine dans la vessie. :

Lorsque l’épanchement sanguin enkysté vient comprimer le trigône vésical, il peut entraîner la formation d'un culde-sac analogue au cul-de-sac vésical des prostatiques, et pouvant déterminer de la rétention d'urine complète ou incomplète. Il est pourtant plus fréquent d'observer le ténesme vésical et la pollakiurie.

L'hématocèle enkystée peut également comprimer le rectum. Cette compression occasionne du ténesme rectal, de la difficulté de la défécation, des phénomènes douloureux sur le trajet du côlon et du cæcum.

On peut alors se faire une idée d'ensemble de cette malade déjà déprimée et aflaiblie par l’hémorragie, et chez laquelle surviennent les troubles que nous avons décrits.

L'examen physique est beaucoup plus riche que dans la forme précédente.

À l'inspection, on pourra quelquefois, mais très rarement, percevoir une voussure au niveau du petit bassin.

La palpation révèle dans les flanes l'existence d’une masse “à contours nets, donnant la sensation intermédiaire entre la rénittence et la fluctuation. C'est une sorte d'empitement qu'on a comparé classiguement à la sensation qu'éprouverait le doigt enfoncé dans du carton mouillé.

Cette masse est en général facile à percevoir. Ses contours lisses et nets peuvent être dessinés, sa limite supérieure va-

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riant suivant l'importance de l’épanchement. Il peut d’ailleurs se produire des poussées nouvelles d'hémorragie donnant à une augmentation de volume de la tumeur, qu'il est possible de vérifier quand on suit de près la malade.

La palpation est d’ailleurs peu pénible pour la malade, la tumeur étant douloureuse non par elle-même, mais plutôt par les compressions qu’elle exerce.

Le toucher vaginal est absolument capital chez ces malades. On trouve un col utérin abaissé qui vient presque à la rencontre du doigt. Il semble repoussé en avant vers la vessie. Les culs-de-sac latéraux du vagin bombent de chaque côté de l'utérus. Le cul-de-sac postérieur est à la fois saillant et élargi. L'utérus paraît complètement englobé dans la masse que forment les culs-de-sac encombrés par le sang. La consistance perçue par le doigt est difficile à exprimer. Ce n’est pas la mollesse. Ce n’est pas la fluctuation: On dirait, suivant la comparaison classique, que le doigt vient appuyer sur une pièce d étofle tendue.

L'évolution de ces accidents peut se faire d’une façon très variable suivant les cas. Parfois, on assiste à la résorption complète de l’épanchement. Plus souvent, on assiste à des poussées hémorragiques successives. L’anémie s’accentue et la fin peut survenir par affaiblissement progressif; ou bien on assiste à une dernière hémorragie foudroyante.

Il peut arriver que l’hématocèle enkystée puisse être infectée, le plus souvent par voisinage, il se forme alors une collection purulente dans le Douglas, avec ses signes physiques et ses signes généraux, ses conséquence locales et générales toujours sérieuses. k

3° A côté des deux formes précédentes, il faut placer une forme d'hémorragie intrapéritonéale infiniment plus discrète. Il s’agit d'un suintement sanguin dans le péritoine aboutissant à la formation lente et progressive d’une hématocèle discrète. La symptomatologie est réduite au minimum. Des lésions de ce genre ne peuvent être que des trouvailles opératoires ou des trouvailles d'autopsie.