DEUXIÈME PARTIE

Diagnostic.

Là, comme ailleurs, le clinicien doit successivement discuter le diagnostic positif, le diagnostic différentiel et le diagnostic étiologique.

En réalité, les deux premiers seuls ont une importance pratique puisqu ils conduisent à l'intervention. Le diagnostic étiologique est, par contre, plein d'intérêt au point de vue théorie.

A. DraGnosric posirir. — Le diagnostic capital à poser est celui d’hémorragie intrapéritonéale. Les symptômes positifs de.l’épanchement sanguin péritonéal ont été déjà décrits. On tiendra compte du début brusque, de la douleur violente, des grands signes généraux de l’hémorragie interne et de l’évolution soit rapide, soit progressive, de ces symptômes.

Par contre, nous l’avons vu, les signes physiques seront de peu de secours, soit parce qu'ils manquent, soit parce qu'ils sont frustes.

Le diagnostic positif ne sera vraiment difficile que dans les cas où les accidents ont évolué d’une façon suffisamment progressive pour qu'on puisse penser à l'existence d’une autre affection. |

Dans tous les cas, il faudra tenir compte des antécédents présentés par les malades. Nous allons voir, en effet, qu'il est important de les interroger ou d'interroger leur entourage immédiat sur leurs antécédents gastro-intestinaux, et surtout génitaux.

B. DracnosTic DIFFÉRENTIEL. — L'évolution anormale des signes généraux, le caractère incomplet des signes physiques exposent le chirurgien à commettre un certain nombre d’erreurs.

Nous ne nous arrêterons pas au diagnostic d’ascite hémorragique ou non pouvant accompagner un néoplasme péri-

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tonéal ou intestinal. L'étude minutieuse des symptômes, l’apparition d’un accident aigu au milieu d’un long passé abdominal ou gastro-intestinal, l’état général déjà défaillant de la malade, l’évolution même de la maladie sont autant d’éléments qui permettront d’éloigner cette hypothèse si par hasard elle se présente à lesprit.

‘D'ailleurs, d'une façon générale, l'hémorragie intrapéritonéale par rupture d'un kyste du corps jaune ne pourra guère être discutée qu'avec les autres drames abdominaux.

Dans certains cas, on pourra penser à la perforation d’un ulcus stomacal ou duodénal. Cet accident peut donner lieu à un syndrome douloureux violent et à des phénomènes généraux toxiques très graves. Bien que ce genre de rupture puisse se produire chez des fenimes ayant encore conservé un excellent état général, il est bien rare qu'on ne trouve pas dans leur passé toute la symptomatologie de l’ulcus gastrique ou duodénal.

La cause d'erreur peut-être la plus fréquente est l’appendicite aiguë. En pratique, ce diagnostic est porté avec une extréme fréquence: LM,

Dans l'observation J, il n’en a pas été question. Dans l’observation II, non plus, mais Schickelé ne dit pas qu'il ait discuté ou éliminé ce diagnostic. Il en est de même dans l'observation II.

Par contre, dans l'observation IV, la malade avait eu, deux ans avant les accidents qui ont nécessité l'intervention, une première crise abdominale peu intense, pour laquelle on avait pensé à une crise appendiculaire. Au moment de la crise douloureuse qui fait l’objet de l'observation de Santy, on avait porté le diagnostic de gangrène appendiculaire avec phéno- #ènes de diffusion péritonéale.

Dans l'observation V, du docteur Delagénière, on porte également le diagnostic d'appendicite aiguë perforante, mais avec certaines réserves tenant à la nature des phénomènes LÉNÉTAUX,

Dans l'observation VI, il existait véritablement une poussée

d'appendicite aiguë chez une malade ayant eu déjà des signes d’appendicite chronique. C’est pour l’appendicite que l’on opère. On trouve, par surcroît, l'existence d’un COrPS jaune kystique.

Dans l'observation VIE, le diagnostic avait été réservé.

Le clinicien peut être ainsi amené à porter le diagnostic d'appendicite, à cause des antécédents, à cause de l'aspect particulier des signes généraux, à cause de quelque anomalie du côté des signes physiques.

En ce qui concerne les antécédents, on peut se trouver parfois en présence de femmes ayant eu des crises douloureuses abdwminales à plusieurs reprises, et qui localisent ces crises douloureuses au niveau de la fosse iliaque droite. Si l’on ajoute à cela l’énumération d’un certain nombre de troubles gastro-intestinaux, on voit combien il est facile de supposer l'existence chez cette malade d’une appendicite chronique ancienne, évoluant tout d’un coup sous la forme aiguë.

Les signes généraux peuvent donner le change lorsque, évo: quant très peu la possibilité d’une hémorragie, ils font davantage penser à la possibilité d’une perforation. Si l’on ne trouve aucune raison de penser à une perforation d’ulcères stomacal ou duodénal, l'esprit est tout de suite orienté vers la possibilité d’une appendicite et surtout d’une appendicite perforante. Au cours de l'intervention, on à vu le docteur Delagénière obligé de modifier son incision parce qu'il tombe sur une hémorragie intrapéritonéale.

Enfin, les signes physiques et les signes fonctionnels peuvent également faire croire à l'existence d’une appendicite. On peut trouver, en effet, de la contracture au niveau des muscles du petit bassin, et cette contracture peut être prédominante du côté droit. La douleur est parfois intense au niveau du point de Mac Burney. Mais dans une de nos observations, il a bien été noté que cette douleur se trouvait située un peu plus bas que le point de Mac Burney classique. Théoriquement, lorsque la rupture du kyste se fait à droite, c’est un point douloureux ovarien ou annexiel que le palper

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bimanuel met en évidence. Mais comme on sait que le point douloureux de l’appendicite peut lui-même occuper une situation anormale, on comprend la possibilité de la confusion entre les deux affections.

Nous trouvons en particulier cette erreur de diagnostic rapportée dans plusieurs observations allemandes.

C. Dracnosric ÉnoLOGIQUE. — Les discussions précédentes nous ont permis, somme toute, d’abord de poser le diagnostic d'hémorragie intrapéritonéale; en second lieu, de rattacher cette hémorragie à une lésion du système génital, après avoir éliminé les causes d’hémorragie extragénitake les plus fréquentes.

Il faut maintenant préciser quelle est la cause exacte de cette hémorragie génitale. Là, le problème se restreint mais il ne perd pas de sa difficulté.

La cause d'erreur la plus fréquente est la rupture d’une grossesse extra-utérine, en particulier d’une grossesse tubaire. Dans presque toutes les observations, nous trouvons cette hypothèse exprimée d’une façon nette, et dans d’autres cas nous sentons qu'elle demeure présente dans l’esprit du chirurgien qui opère d'urgence sans avoir affirmé son diagnostic.

Le plus souvent, on pense à la possibilité d'une grossesse tubaire rompue parce qu'on admet, depuis Lawson-Tait, que la rupture d'une grossesse tubaire est la cause la plus fréquente des hémorragies génitales.

D'autre part, on se trouve bien souvent en présence de malades dont l’état général est excellent, et on ne voit pas, au milieu de cet état florissant, à quoi attribuer une hémorragie abdomino-pelvienne aussi brutale, sinon à la rupture d’une grossesse tubaire.

Ajoutons qu'il s’agit de malades en pleine génitalité, et qu'il est naturel de penser à l’existence, chez elles, d’une grossesse.

En réalité, il est extrêmement difficile d'éliminer le diagnosüc d’une grossesse tubaire rompue. C’est bien ce qui ressort du travail de M. Forssner analysé par Schickelé, et dont nous avons fait mention dans notre premier chapitre. Malgré les

exagérations de l’auteur suédois, il est certain qu'il faut étudier minutieusement une observation analogue à celle que nous avons rapportée, avant de pouvoir affirmer qu’il ne s’agit pas de la rupture d’une grossesse tubaire.

La discussion de ce diagnostic repose sur deux points :

D'abord l'étude des antécédents génitaux: en second lieu, les examens anatomo-pathologiques.

a) Antécédents génitaux. — I] est indispensable d'interroger minutieusement la malade, lorsque cela est possible, pour savoir : 1° si les règles n’ont pas été absentes une ou plusieurs fois avant les accidents; 2° quelle est la date qui sépare les dernières règles de l’apparition des accidents.

Dans l'observation I, les époques ont toujours été régulières. Et les dernières règles avant les accidents ont eu lieu à leur date normale.

Dans l’observation Il, les époques sont régulières et, là aussi, les dernières règles qui précèdent les accidents ont eu lieu à leur date normale et avec leurs caractères habituels.

Dans l’observation II, si on laisse de côté tout ce qui se rapporte au syndrome hématologique surajouté aux accidents chirurgicaux, on voit que les règles n’ont Jamais cessé de se pro-

duire à leur date normale.

Dans l'observation IV, on ne note aucune absence de règles avant les accidents.

Dans l'observation V, les antécédents génitaux n’ont pas été notés.

Dans l’observation VI, il n'existe aucune perturbation des fonctions menstruelles pouvant faire penser à une grossesse.

Dans l'observation VII, les règles ont été parfaitement normales jusqu'à l’apparition des accidents.

L'ensemble des faits précédents nous permet de dire que, la plupart du temps, lorsqu'il s’agit d’une hémorragie péritonéale par rupture d’un kyste du corps jaune, il n'y a eu aucune anomalie dans l'apparition périodique des règles. Sans doute, la persistance de la fonction menstruelle peut coïncider, dans certains cas, avec l'existence d’une grossesse extra-utérine. Mais,

ARRORT

le plus souvent, ces règles finissent par présenter quelques anomalies, soit dans leur durée, soit dans leur abondance, soit dans la nature et l'aspect du sang écoulé, de telle sorte qu’un observateur attentif peut soupçonner, s’il constate par ailleurs d’autres signes de grossesse, la possibilité d’une grossesse extrautérine.

Au contraire, la malade chez laquelle va se produire une rupture du corps jaune ne présente aucune anomalie de la fonction menstruelle. Cette constatation ne saurait sans doute être considérée comme un argument positif, mais c'est tout de même une présomption importante dont il faut tenir compte.

Un second fait important à noter, c’est la date à laquelle surviennent les accidents par rapport aux dernières règles.

D'une façon générale, l'hémorragie intrapéritonéale par rupture du corps jaune se produit dix à quinze jours après l’apparition des dernières règles. Dans certains cas, les accidents ont pu coïncider avec la menstruation; dans d’autres, on trouve une hémorragie kystique sept ou huit jours après la fin de la menstruation.

Il est intéressant de rapprocher ces faits de quelques considérations physiologiques.

Les travaux d’Ancel, de Bouin, de Villemin, de Stapler, et de bien d’autres, ont précisé la chronologie des transformations qui ont lieu au niveau de l’ovule de Graaf et du corps jaune. On trouvera, dans la thèse de Caussimon (Bordeaux, 1925), une revue générale de cette question. À l'heure actuelle, tout le monde s'accorde à penser que la ponte ovulaire se produit au milieu de la période intermenstruelle, c’est-à-dire dix ou douze jours avant l'apparition de l'hémorragie. L'hémorragie menstruelle correspond à la maturité du corps jaune. C’est done, d’une façon générale, dix, quinze ou vingt jours après cette ma-

“turité que se produit l'hémorragie intra-abdominale.

La succession des accidents peut être exprimée de la façon suivante :

1° Le kyste se forme au moment où l’ovule de Graaf se transiorme en corps jaune. À ce moment, il se produit déjà une

An ER hémorragie intrakystique. Par la suite, cette hémorragie ne fait qu'augmenter, elle dépasse les limites de résistance du kyste, celui-ci éclate, et l’hémorragie intrapéritonéale se produit.

On comprend ainsi, grâce aux explications précédentes, l’importance qu'il y a à fixer la date qui sépare l'apparition de l’hémorragie des dernières règles.

Dans les cas où l’on intervient dans les sept ou huit jours qui suivent la menstruation, on trouve le kyste hémorragique du corps jaune en voie de formation. Dans le cas où les phénomènes vasculaires menstruels sont extrêmement violents, le kyste peut se rompre au moment même où il se forme; c’est le cas de l’observation II (Schickelé).

b) Examens anatomo-pathologiques. — 11 est évident que le diagnostic étiologique pourra être posé au cours de la laparotomie exploratrice pratiquée d'urgence contre l’hémorragie intrapéritonéale. Le chirurgien pourra d’ailleurs recueillir, au cours de son exploration, deux sortes de documents : des documents positifs, des documents négatifs.

Lorsque le chirurgien rencontre un ovaire muni de son corps jaune kystique rompu, lorsqu'il voit encore sous ses yeux l'hémorragie se produire en ce point, il est évidemment bien armé pour repousser l'hypothèse d'une grossesse tubaire rompue. Ce sont là des documents positifs sur lesquels nous reviendrons tout à l’heure.

Il faut remarquer cependant que beaucoup de chirurgiens ont constaté, au cours de leurs interventions, l’existence de Kkystes du corps jaune faisant saillie à la surface de l’ovaire. Il leur est arrivé de luxer, même par des manœuvres légères, ces kystes et de produire ainsi des hémorragies. Ainsi, dans une certaine mesure, les documents positifs dont nous parlons ne sont pas suffisants.

Pour satisfaire à la sévérité de M. Forssner, il faudrait rechercher systématiquement les débris fœtaux dans les caillots sanguins au voisinage de la trompe et dans le petit bassin. Il

faudrait faire des coupes de ces caillots et rechercher s'ils ne Camus 7