TRAITEMENT
La discussion des indications opératoires et celle du pronostic sont intimement liées.
Le fait qui domine et dont le chirurgien doit seul tenir compte, sans s’attarder à de vaines discussions, c’est l’hémorragie intrapéritonéale.
Le pronostic immédiat est grave. L’indication opératoire est formelle. Il faut ouvrir l’abdomen et lier au niveau du point qui saigne.
L'intervention doit être pratiquée aussitôt que le diagnostic est posé.
Dans les cas où les accidents se produisent dans un endroit éloigné de tout secours chirurgical, en attendant que le transport soit organisé, ou en attendant l’arrivée du chirurgien, on devra mettre en œuvre tous les moyens médicaux possibles pour stimuler et relever la malade, et, si on le peut, ralentir sinon arrêter l’hémorragie.
La malade sera immédiatement couchée, la tête basse et les jambes surélevées. On pourra pratiquer des injections diverses capables d'augmenter la coagulabilité sanguine, sérum gélatiné, ou encore sérum antihémorragique de Dufour et Lehello (Anthema). On ne négligera pas les toni-cardiaques habituels, caféine, huile camphrée. On emploiera les toniques généraux, tels que les grogs, la potion de Todd. Il va sans dire que la malade sera entourée de bouillottes destinées à combattre l’abaissement de la température et le refroidissement.
Certains auteurs ont posé la question de savoir, s’il fallait employer la transfusion sanguine, à quel moment et dans quelles conditions.
Il est évident que, en dehors de tout secours chirurgical. lorsqu'on sera en présence d’un état d’anémie très grave rendant la mort imminente, le médecin doit pratiquer la transfusion sanguine soit massive, s’il possède l’instrumentation nécessaire; soit fractionnée, à la seringue, selon la méthode de P.-E. Weill, s'il ne peut faire autrement.
Cette intervention peut avoir l'avantage de rétablir la masse sanguine et d'éviter l’anémie bulbaire mortelle. Ajoutons que la transfusion de sang d’un autre individu a pu, dans certains cas, augmenter le pouvoir coagulant de l’imdividu malade et contribuer à arrêter l'hémorragie.
Lorsque la malade peut être mise immédiatement entre les mains du chirurgien, l’usage de la transfusion peut être encore d'un bon effet, mais il ne doit jamais retarder l'intervention. La transfusion pourra être pratiquée pendant l'intervention, comme cela s’est fait au coursde la guerre chez de nombreux blessés. Elle pourra aussi être pratiquée après l'intervention, dans l'espoir de réparer les pertes sanguines occasionnées par l'hémorragie intrapéritonéale et par l'acte opératoire.
Il n'en reste pas moins que l'acte thérapeutique capital est la laparotomie exploratrice en vue de rechercher et de lier le point qui saigne.
Il est évident que l’aseptie devra être rigoureuse. L'’anesthésie devra être aussi peu toxique que possible. Les malades dont il s’agit étant fortement shokées, on ne pourra guère, croyons-nous, employer la rachianesthésie. Il faudra se méfier du chloroforme employé seul à cause de son action hémolytique et hypotensive. Nous donnons notre préférence à l’anesthésie à l’éther, celle-ci ayant une tendance nette à augmenter la pression sanguine. On sera très prudent dans la distribution des doses, ces malades ayant besoin de très peu d’anesthésique pour avoir un sommeil profond.
La teehnique employée sera la technique générale d’une laparotomie médiane sous-ombilicale. L’abdomen étant ouvert, la malade sera placée en position de Trendelenbourg. On fera un nettoyage rapide du petit bassin encombré de caillots. On découvre la trompe, l'ovaire qui saigne, et on place une pince sur le pédicule utéro-ovarien correspondant.
On ne manquera pas de vérifier la trompe et l'ovaire du côté opposé. Ils peuvent, en effet, présenter des lésions analogues.
Le ou les pédicules liés, on pratique l’ablation des organes malades, qui seront soigneusement mis de côté pour examen anatomo-pathologique.
Certains chirurgiens, quand ils sont amenés à lier les deux pédicules et à pratiquer l’ablation des annexes des deux côtés, se contentent de cette exérèse. Ils pensent, en effet, que la malade est trop shokée pour pouvoir supporter une hystérectomie qui prolongerait l'opération d’une façon parfois dangereuse. D'autres, au contraire, n'hésitent pas à pratiquer sur-le-champ cette hystérectomie.
Les ligatures étant posées, l’exérèse étant accomplie, que faut-il faire du sang?
Pour les uns, le sañg, milieu favorable au développement microbien, doit être autant que possible enlevé.
Pour d’autres, au contraire, ce sang, facilement résorbé par la séreuse péritonéale, pourra avoir en quelque sorte une véritable action opothérapique. Dans ce cas, sa conservation faciliterait le relèvement rapide de la malade.
Quelle que soit l'opinion qu’on professe sur ce point, l’abdomen sera refermé suivant la technique habituelle. Mais nous trouvons encore quelques divergences en ce qui concerne la question du drainage.
Certains chirurgiens considèrent que le drainage est une bonne précaution. Le drainage, en effet, permet au sang de s’écouler. D'autre part, si l’infection péritonéale se produit, le drainage constitue un point de dérivation tout trouvé.
D'autres chirurgiens, au contraire, estiment que le drainage,
Le
en faisant persister une communication entre le milieu aseptique intrapéritonéal et l'air extérieur toujours plus ou moins septique, ne peut que favoriser l'infection péritonéale qu on se propose d'éviter. Ils conseillent donc la fermeture complète sans drainage, et il semble, à l'heure actuelle, que cette conception fasse des adeptes de plus en plus nombreux.
