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En janvier 1924, l’état général, un moment altéré, était redevenu satisfaisant, et le malade reprit un pénible travail de bureau. Les signes objectifs constatés : irritabilité pyramidale, myosis accentué rendant les pupilles presque punctiformes persistent. Les troubles génito-urinaires (mictions impérieuses), la gène de la marche, l’inappétence au travail, constatés au début avaient complètement cédé.

Le 25 Juin 1924, après déjeuner, pendant un effort, M. X... ressentit un coup de barre cervicale, et en demeura comme étourdi « comme si j’avais reçu un coup de matraque », dit-il. Durant l’après-midi, après s'être remis, il continua à ressentir une céphalée occipitale violente, et des douleurs lombaires insupportables. Le lendemain, malgré la persistance de ces douleurs, il se rendit à son bureau; mais le surlendemain, il n’en eut pas le courage, les douleurs étant devenues plus violentes. Vers 10 heures du matin, il se mit au lit et y resta 20 jours.

Dans la nuit, voulant se lever pour uriner, il ressentit soudainement le même coup de barre à la nuque, mais beaucoup plus violent. Dans les heures qui suivirent, il présenta des douleurs radiculaires multiples, aux membres inférieurs, aux reins, aux bras.

Une ponction lombaire faite au matin, révéla le sang pur d’une hémorragie méningée (1). Cet incident fut suivi d’une période fébrile. Le malade tombe dans un état de stupeur, au cours duquel apparaissent des bouffées de délire professionnel. En même temps s’établissent d'importants troubles sphinctériens et vésicaux : la vessie se laisse distendre, le malade urine par regorgement. En outre, on doit chaque jour, lavementer le malade.

L'état fébrile dure 3 jours, puis peu à peu (abcès de fixation, septicémine) les phénomènes s’amendent. Persistent cependant de petits mouvements cloniques à la face, aux membres supérieurs, et surtout aux membres inférieurs. Soubresauts tendineux alternant, mais ne coïncidant pas, avec de violents élan-

(1) L'examen du liquide C. R. permit de conclure à l’existence d’une hémorragie méningée antérieure à la ponction.— D'autre part, la réaction de B. W. qui y fut pratiquée fut «suspecte».

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cements algiques dans les cuisses. Devant ce syndrôme, le professeur Verger pense à une poussée d’encéphalomyélite, et écarte momentanément l’idée de spécificité syphilitique.

Vers le 15° jour, l’état général est presque rétabli, mais les troubles sphinctériens et les myoclonies aux membres inférieurs persistent. Le malade est autorisé à s'étendre sur une chaise longue. L’effort fait pour gagner cette position remet tout en cause : même coup de barre violent, même état de stupeur consécutive, céphalées violentes. Nouvelle ponction, et même réponse du laboratoire (1). Mais la réaction thermique est bien plus accentuée et bien plus longue que lors de l’état précédent.

Durant ces 15 jours, on a pu-constater une véritable et très rapide fonte des masses musculaires des membres inférieurs. Les réflexes rotulien et achilléen sont abolis. Le plantaire se fait en flexion.

La convalescence s’établit lentement : deux mois après, le malade devait encore être sondé. Peu à peu cependant, les troubles disparaissent en partie, les masses musculaires sont lentement revenues; les troubles des réflexes ont mis deux mois à disparaître, ou plutôt à changer de signe puisque. actuellement, c’est de l’hyper-réflectivité rotulienne que l’on constate.

Devant le résultat douteux obtenu lors de la recherche de la réaction de B.-Wassermann dans le liquide céphalo-rachidien, on fait un traitement anti-syphilitique sérieux. En Août,

(1) Liquide s’écoulant sous faible pression, hématique dans sa totalité, franchement jaune après centrifugation : culot abondant et rouge vif.

Formule leucocytaire :

Leucocytes mononucléés neutro.,.. ...,.,.,., 73 pour cent. Cellules mono. type endothélial..... EMEA 25,5% > LyYmphOCYLES EEE EC. Se ere ES

Réaction cellulaire plus accusée qu’à la dernière ponction. Sur les frottis, les cellules du type endothélial se présentent souvent en petits amas mélangés de polynucléés dans des traînées de filaments fibrineux. Aspect analogue à celui d’un pus.

Recherche du B. K., — des formes spirillaires, négative.

Dosages chimiques :

Albumine,...... he -nerecs 0,85 par litre.

GIYCOSC PER PSE ER ESRRRRRRS 0,48 »

Chlorures Essen ets to »

deux séries de 12 piqûres de cyanure de mercure; en septembr, 5 piqûres du même produit. Le 29 septembre, on commence une série de Métarsénobenzol Saca sous-cutané.

Actuellement, novembre 1924, le malade est en bon état, inais, de temps en temps, il présente encore des soubresauts musculaires signalés dans les muscles de la face postérieure des cuisses, et aussi de petites douleurs à type fulgurant; les réflexes sont vifs (surtout le rotulien). L’état psychique est bon, le myosis bilatéral persiste, très accentué.

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CHAPIERENITYI

Dans les cas publiés dans les observations I et II, par Achard, Burger et Focquet, il s’agit d’une hémorragie méningée compliquant une encéphalite : celle-ci est démontrée, en effet, dans le premier cas par la paralysie de la 3° paire, le délire, et surtout par la somnolence, que le Professeur Achard appelle caractéristique.

Dans la seconde observation, en outre de la somnolence toute particulière, nous trouvons des troubles oculaires nets : ptosis, strabisme, diplopie; il y a exagération des réflexes rotuliens; céphalalgies, élancements douloureux dans les bras, myoclonies.

On ne saurait par conséquent nier qu’il puisse exister des hémorragies méningées pendant une encéphalite; ce qui, 'du reste, a été affirmé dès 1915 () par Cordier, Lévy : et Nové-Josserand. Mais à quel stade de l’encéphalite observons-nous cet accident hémorragique ?

Dans les cas rapportés par Cordier, Lévy et Nové-Josserand, il y aurait d’abord atteinte méningée, et, secondairement, propagation au tissu nerveux : la lésion méningée serait primitive, et entraînerait tout le mal.

Au contraire, dans les cas que nous rapportons dans ce travail, et dans d’autres analogues, nous observons d’abord une première période, caractérisée par un état fébrile avec

@) Corpier, Lévy, Nové-Josseraxp. — L’hémorragie méningée dite spontanée et curable des jeunes gens. Les relations éventuelles avec l’encéphalite aigüe hémorragique. Sa nature, son pronostic. (Ann. Méd., 1914-15, p. 107).

somnolence et troubles oculaires : il n’y a encore aucun symptome méningé, et une ponction lombaire, faite à cette période chez le malade de l'observation II ne montre pas la présence de sang dans le liquide céphalo-rachidien.

C’est dans une deuxième période, généralement apyrétique, qu’apparaissent les signes d’irritation méningée et ceux de l’hémorragie.

Immédiatement après l’accident méningé, la température s’élève, ce qui peut s'expliquer par la résorption du sang épanché, ou encore par l'irritation bulbaire qu’il produit.

L'évolution de ces cas d’encéphalite compliquée d’hémorragie peut se faire soit vers la guérison, soit vers la mort, ainsi qu’en témoignent nos observations I et II.

Un élément de pronostic se trouve dans la recherche systématique du sang dans le liquide céphalo-rachidien : dans les cas qui doivent évoluer favorablement, la quantité de sang diminue au cours de la maladie; celui-ci finit par disparaître complètement. Si, au contraire, la présence du sang continue à se manifester alors que l’état général ne s’améliore pas, le pronostic devient franchement mauvais. Le malade de notre observation JE avait encore du sang dans son liquide céphalo-rachidien alors qu’il était déjà dans le coma!

Nous ne devons, en aucun cas, considérer l’hémorragie méningée même compliquant une encéphalite, comme fatale, ce qui était courant autrefois, avant la communication de Chauffard ().

Il eut été intéressant de suivre ces malades et de connaître leur avenir : cela n’a pas été fait, non plus d’ailleurs que pour les observations qui suivent. D’autre part, les cas inédits que nous publions sont encore trop récents pour être intéressants à ce point de vue.

(x) CHaurrarD. — Presse médic., 24 juin 1908.

CHAPITEETLY

Nous allons maintenant passer à la discussion des cas que nous avons relatés dans notre deuxième chapitre. Il s’agit d’hémorragies méningées certaines, survenues avec un ensemble de symptômes n’ayant pas permis d’en faire le diagnostic étiologique.

Quelle peut donc.être l’étiologie des hémorragies méningées médicales ?

Il s’agit souvent : (:)

1) d'intoxication exogène : alcoolisme, saturnisme, qui provoquent la déchéance de tous les tissus de l’organisme.

2) d'intoxication endogène : urémie, éclampsie.

3) de maladie générale infectieuse en cours, ou venant de

finir : scarlatine, rougeole, diphtérie, charbon, grippe, septicémies diverses.

4) de maladies de l'appareil circulatoire, et surtout les endocardites mitrales.

9) de troubles de l'appareil digestif : c’est le groupe des hémorragies observées au cours d’une digestion difficile et laborieuse.

6) de troubles des fonctions génitales : on a observé de nombreuses hémorragies au cours et au déclin de la période cataméniale.

1) de maladies de l’encéphale.

(1) Louis Ramoxp. — Conférences de clinique médicale pratique. J. AuBErT. — Les hémorragies méningées. (Thèse Paris, 1912.) (2) D. ALTERMANN. — Les hémorragies méningées au cours des méningites tuber-

culeuses. (Thèse Paris, 1912).

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Store:

8) de syphilis, dont l’action provoque l’athérome des vaisseaux, et entraîne leur fragilité,

9) de tuberculose, bien étudiée par David Altermann (1). Cette nature tuberculeuse de l’hémorragie se traduit par la coexistence dans le liquide céphalo-rachidien, à côté de globules rouges, de leucocytes en nombre plus ou moins considérable, et dans lesquels dominent les mononucléaires. Dans ce type d’hémorragie tuberculeuse, deux formes : suffusion sanguine capillaire, progressive, sans ictus (liquide céphalo-rachidien rosé), et l’hémorragie par rupture d’un vaisseau atteint d’artérite tuberculeuse et ulcéré.

Pouvons-nous, dans les cas qui nous occupent, penser à l’une de ces causes étiologiques ?

Dans aucun des cas signalés, il ne paraît être question d’alcoolisme, ni de saturnisme. Il n’y a pas d’urémie constatée, pas de maladie infectieuse notée. Seule, la jeune fille de l’observation VIII a eu, en 1918, une grippe sérieuse. Cette grippe était, du reste très atypique, et à forme nerveuse; une ponction lombaire faite à cette époque, nous eut peut être renseignés sur la nature exacte des phénomènes méningés présentés par elle. Nous éliminons de suite les autres causes : maladies de l'appareil circulatoire, de l'appareil digestif, de l’appareil génital.

Il nous reste : la tuberculose, la syphilis, les maladies de l’encéphale.

1) La tuberculose.

« La méningite tubertuleuse hémorragique semble toujours mortelle », nous dit Altermann dans sa thèse, « Les symptômes de la méningite tuberculeuse sont aggravés par l’hémorragie, son évolution très accélérée; la ponction

(1) ALTERMANN. — Les hémorragies méningées au cours des méningites tubercu- leuses. (Thèse Paris, 1912, p. 54.)

ER pee

lombaire ne provoque, et encore assez rarement, que des améliorations de quelques heures ».

Les observations que nous présentons ne comportant qu’un seul cas mortel, celui-là seul aurait pu être une tuberculose méningée, Nous devons cependant remarquer que, entrée à l’hôpital le 7 mai, atteinte depuis la veille, notre malade entrait en convalescence le 22 mai: cela seul suffit à éloigner l’idée de méningite tuberculeuse, puisque la malade aurait guéri s’il ne s'était produit un accident hémorragique. D’autre part, l'intensité de l’obnubilation, de la torpeur, font penser à autre chose qu’à une méningite tuberculeuse.

Dans les cas où l’analyse du liquide céphalo-rachidien a pu être faite (obs. VII, VIII, IX) l’absence de modification de la composition chimique, en particulier en ce qui concerne les chlorures, a fait repousser, a priori, le diagnostic de tuberculose.

2) La Syphilis.

La réaction de B.-Wassermann a été seulement suspecte dans le liquide céphalo-rachidien de la malade de l’observation V et dans celui du malade de l’observation IX. Elle a été négative dans les cas VI, VII, VIIL Elle n’a pas été pratiquée dans les cas III, IV.

Si l’on admet l’hypothèse d’une syphilis, ces deux derniers cas correspondent au type de dépression de la forme diffuse de la syphilis cérébrale.

«Dans le type de dépression, le malade, atteint de céphalée intense, est dans un état de torpeur complète, de demisommeil, il répond mal aux questions, le regard fixe, hébété... Si un traitement mercuriel intensif n’est pas appli qué, la dépression s’accentuera, le malade tombera dans le coma, et succombera au bout de trois ou quatre semaines » (1).

G@) CEsraw, VEnGEr. — La syphilis cérébrale, in Précis de pathologie interne.

Or, ici, le traitement anti-syphilitique n’a été appliqué qu’une seule fois (observation IX). Les autres cas ont guéri (a malade du cas V était en convalescence lorsqu'elle eut son accident méningé). Nous n’avons donc qu’à discuter le cas de notre dernière observation.

Le malade en question croit avoir eu la syphilis, et se soigne en conséquence : à chaque traitement spécifique par les arsenicaux ou le mercure correspond un mieux sensible de l’état général : il y aurait ainsi un véritable traitement d’épreuve. De plus, nous notons des troubles tabétiformes : algies fulgurantes, troubles vésicaux, abolition des réflexes achilléen et rotulien.

Mais, par contre, nous observons que la réaction de B.-Wassermann pratiquée plusieurs fois dans le sang a été négative; et que, dans le liquide céphalo-rachidien, elle est seulement suspecte; qu’un traitement général non spécifique a suffi, en juin 1924, à remettre le malade en état presque satisfaisant jusqu’à ce qu’une nouvelle hémorragie vienne, à l’occasion d’un léger effort, remettre tout en cause; et ceci encore, que les troubles tabétiformes ont rapidement cédé (), que l’abolition des réflexes n’a pas persisté.

Si, en toute vraisemblance, nous pouvons ici incriminer la syphilis, il semble que l’on puisse également faire intervenir, surajoutée, une infection autre du système nerveux. Et ainsi nous arrivons au troisième paragraphe : les maladies de l’encéphale.

(x) A l’exception des algies fulgurantes. Mais nous savons précisément qu'il est fréquent d'observer dans les encéphalites des algies fulgurantes ressemblant absolument à celle du tabes.

Nous nous trouvons ici en présence d’un trailement antisyphilique qui fait disparaitre les troubles sphinctériens (vésicaux), qui modifie l’allure des réflexes, mais qui laisse persister des douleurs fulgurantes : cela ne pourrait-il permettre de supposer que ces douleurs ne sont pas d'origine syphilitique, et de les considérer comme séquelles d’un état encéphalitique ?

3) Les maladies de l'encéphale. <

Nous rapportons dans ce travail deux observations de cas antérieurs à la connaissance précise de l’encéphalite épidémique : les observations HI et IV. Elles furent publiées, l’une en 1917, l’autre en 1904, sans diagnostic étiologique: il semble bien, d’après l’ensemble des symptômes, que l’on a eu affaire à deux malades atteints d’encéphalite compliquée d’hémorragie.

Le cas IV surtout paraît typique : par « la somnolence caractéristique, puis les paralysies oculaires assez persistantes, accompagnées d’autres parésies, les mouvements convulsifs… et, de plus, l’évolution des accidents qui se déroulent avec un caractère de mobilité particulière, d’alternatives, de progressions successives qu’on ne rencontre pas dans les cas ordinaires d’hémorragie méningée » (:).

Il semble bien que ces deux cas doivent être rapportés à l’encéphalite, qui, par conséquent devait exister à l’état sporadique à Paris dès 1904.

La malade du cas V a-t-elle eu une encéphalite? L’intensité de la somnolence et de la torpeur, la glycorrachie, la diplopie, l’hyperthermie furent telles que les médecins la traitèrent pour cette maladie; et cependant, la nécropsie pratiquée, montra qu’il s'agissait uniquement d’hémorragie cérébrale : ni l’histologie, ni l’inoculation au lapin de l’extrait cérébral broyé, suivant la technique Levaditi et Harvier, ne confirmèrent le diagnostic d’encéphalite.

Nous devons retenir cet exemple d’erreur de diagnostic.

La malade du cas VI a une histoire encore plus complexe. Rathery et Bonnard pensent, en définitive, qu’il paraît s'être agi ici d’une infection aiguë avec état sub-fébrile. L’inoculation au rat du liquide céphalo-rachidien n’a provoqué chez l’animal que quelques réactions, et non la

QG) Acxarp. — L'évolution serpigineuse de l’encéphalite léthargique. L'hémorragie méningée au cours de la maladie. (Bull. Acad. Méd., 6 avril 1920).