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Cette statistique, met en évidence deux points :
1° Il existe incontestablement un certain nombre d’hémorragies secondaires du post-partum, aussi bien parmi celles qui sont liées à une rétention placentaire que parmi celles que nous attribuons à une infection, qui ne nécessitent aucune thérapeutique.
a) Les hémorragies par rétention peuvent cesser d’elles-mêmes par décollement spontané du fragment placentaire, et ce fait heureux s’est produit une fois.
Il y a donc toujours lieu, avant de prendre une décision thérapeutique de rechercher si le débris placentaise, cause des accidents, n’est pas déjà dans le vagin ou dans le col ; cette exploration facile. évitera parfois une intervention inutile.
b) Les hémorragies attribuées à l'infection peuvent aussi, cesser spontanément.
Ce fait est démontré par trois observations de la clinique Baudelocque.
En l’absence d’une atteinte de l’état général on se résolut à l’expectative, et cela d'autant plus volontiers, que quelques jours avant, ou quelques jours après la première hémorragie, des phénomènes infectieux avaient apparu : phlébite ou phlegmon du ligament large.
2° La plupart des cas d'hémorragies ont paru nécessiter une thérapeutique active.
Or, la statistique précédente fait ressortir la valeur contestable de toutes les méthodes thérapeutiques.
Toutes sont grevées, d’une mortalité considérable.
Dès l'instant où, en présence d’une hémorragie secondaire, on s’est cru obligé d'intervenir. les résultats ont été mauvais, quelle qu'ait été l'intervention pratiquée.
Il est donc impossible de tirer une conclusion en se basant sur les seuls faits de cette statistique.
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En présence cependant des méthodes thérapeutiques si nombreuses et si diverses dans leurs principes, il est indispensable de choisir ou de fixer au moins éventuellement, autan tqu'il est possible, leurs indications respectives.
Examinons donc successivement la thérapeutique intra utérine, la thérapeutique d’exérèse.
1° Au point de vue des résultats cliniques que nous ont donné des cas strictement comparables.
Au point de vue des garanties que ces méthodes peuvent présenter, si l’on tient compte des notions d’anatomie pathologique et de bactériologie que nous avons acquises.
Nous estimons qu'il y à lieu, pour la clarté de l'étude des procédés thérapeutiques que nous allons maintenant entreprendre d'appeler l'attention sur deux points
1° Le diagnostic clinique, sans exploration intra utérine entre les hémorragies avec et sans rétention placentaire est impossible.
2° Le curage digital ou le curettage qui peuvent être logiquement envisagés Comme thérapeutique idéale des hémorragies secondaires par rétention ne saurait être considéré comme représentant le même idéal en présence d'hémorragies sans rélention.
PFHERABEUTIQUE INTRA :UTERINE
l. — Arguments favorables ou défavorables tirés de l'étude clinique.
a) En faveur de la thérapeutique intra-utérine, on pourrail cependant invoquer un certain nombre d’arguments
1° Tout d'abord c’est une thérapeutique simple, qui a le mérite de pouvoir être mise en œuvre, rapidement, dans tous les milieux.
20 C’est une thérapeutique qui ne comporte aucun sacrifice immédiat. La conservation de l'utérus chez une femme jeune est, en effet, un argument de première importance.
3° Il est possible, après les interventions intra utérines de mettre en place un tamponnement vaccinateur local.
M. Lévy Solal a fait ce traitement 5 fois dans des cas d'hémorragies secondaires sans rétention.
On pourrait envisager que cette méthode puisse être employée avec les mêmes résultats dans des cas d’hémorragies par rétention placentaire.
Cet argument deviendrait capital si nous disposions d'une vaccination locale certainement efficace.
4 On pourrait adopter le curettage comme moyen thérapeutique dans les cas d’hémorragies secondaires sans rétention, si l’analogie était complètement établie entre les hémorragies secondaires par infection du post partum et les hémorragies secondaires des plaies de guerre.
Dès le début de la dernière guerre, en effet, notre maître M. Thiéry avait eu l'attention attirée par des hémorragies graves ‘survenant tardivement. en nappe au niveau de plaies gangréneuses.
Le traitement de ces hémorragies était des plus embarrassants, Certains auteurs conseïllaient la ligature haute des artères, du territoire correspondant. D’autres préféraient des interventions locales.
En particulier, M. le Professeur P. Delbet avait eu d'excellents résultats par curettage du foyer infecté.
Il faut, disait-il, curetter largement et complètement
la plaie, la débarrasser de tous ses bourgeons charnus. Cela saigne beaucoup tant qu’on est dans la couche de ces bourgeons, mais cette zône dépassée, lorsqu'on arrive en tissu sain, l’hémorragie diminue puis s'arrête par un simple tamponnement.
Concluant, donc de l'identité d’étiologie de ces hémorragies, à l'identité de traitement, il semblerait que l’on puisse préconiser : le curettage, dans les hémorragies secondaires du post-partum par infection.
b) Les arguments que l'on peut. apporter contre le curage ou cureltage ont plus de valeur que les arguments invoqués en sa faveur.
Ils sont basés sur une expérience déjà étendue
1° Dans presque tous les cas où il a été pratiqué une intervention intra-utérine, les phénomènes infectieux ont subi une recrudescence le plus souvent importante ; et ce qui est remarquable, c’est l'apparition de ces phénomènes infectieux, même dans les cas où l'infection était restée jusque là latente.
L’aggravation a souvent été jusqu’à la septicémie très rapidement mortelle. Cette évolution a été surtout observée dans les cas d’hémorragies par rétention pla-
centaire avec infection manifeste.
20 Le curettage s’est montré insuffisant dans certains cas, et l’on a dû recourir secondairement à l'hystérectomie.
Nous possédons trois observations (observ. VIIT, XIV, XVII) dans lesquelles l'éventualité précédente s’est trouvée réalisée.
Et des trois malades secondairement hystérectomisées, l'une a guéri, les deux, autres sont mortes.
3° Lorsqu'on a appliqué le curettage aux hémorragies sans rétention, la destruction de la muqueuse a bien entrainé le plus souvent l'arrêt de écoulement sanguin ; mais dans deux cas, l’hémorragie n’a pas cessé. Pour
l'une, l’hémorragie n’a été qu’un suintement intermittent pendant une quinzaine de jours ;
Pour l’autre, l'hémorragie s’est reproduite cinq heures après le curettage et a entraîné la mort par anémie aigüe.
4 Contre la thérapeutique par curage avec tamponnement au filtrat streptococcique, on peut invoquer le fait qu’il est parfois impuissant à empêcher le développement d'un état septicémique mortel. Il y a eu un insuccès ; il est vrai que ce cas était particulièrement défavorable : hémorragie d’une abondance extrême, avec état infectieux grave au moment de l’intervention.
En résumé, les arguments d'ordre cliniques qui militent en faveur et contre la thérapeutique intra utérine constituent un bilan, qui tend plutôt à faire rejeter cette méthode thérapeutique, car, S'il y à lieu de considérer que la conservation d’un utérus est un point important. il n’en est pas moins vrai que cette importance doit céder devant des considérations d'ordre vital.
Il. — Arguments favorables ou défavorables à la thérapeulique intra utérine tirés de l'étude anatomique el bactériologique.
Si, quittant le domaine de la clinique, nous essayons de tirer des argumen s, des constatations anatomiques et des constatations bactériologiques, que nous avons faites, la thérapeutique intra-utérine nous apparait comme franchement illogique.
a) Pour ce qui est des hémorragies par rétention placentaire, le principal argument contre le principe des interventions intra-utérines nous semble résider dans les difficultés du curage d’une part, et dans l’existence de germes nombreux dans la cavité utérine.
Le curage peut être facile dans un certain nombre de cas : le fragment placentaire peut adhérer faiblement
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à la paroi intéressée par un pédicule étroit, il peut exister un véritable plan de clivage entre les débris retenus et la paroi utérine, mais dans un certain nombre de cas, impossible à prévoir à l’avance, il y a pour ainsi dire, continuité du tissu utérin et du tissu placentaire.
L'examen de certaines de nos pièces, nous montre avec évidence, que si l’on avait voulu retirer par curage, les débris retenus, il aurait véritablement fallu les « sculpter » dans la paroi.
De plus, les couches cellulaires sous jacentes au point d'implantation du fragment placentaire présentent une infiltration leucocytaire, une thrombose des vaisseaux qui indiquent l'existence d’un foyer inflammatoire.
‘Lorsque l’on viendra, avec le doigt ou avec la curette, dissocier ces tissus en voie d'organisation, on ne pourra manquer d'assurer la dissémination des germes et de réaliser une inoculation pour ainsi dire expérimentale des vaisseaux encore libres. |
Bactériologiquement, la présence dans la cavité utérine, de germes, que nous ne trouvons pas dans l’intérieur des tissus, sur les pièces opératoires, donne à ce brassage d’un foyer d'infection, une nocivité qui ne peul être mise en doute.
b) Pour les cas d'hémorragies sans rélention placenlaire. — Les mêmes arguments contre la thérapeutique intra utérine peuvent être invoqués.
La paroi utérine, elle-même présente une infiltration embryonnaire parfois énorme, avec thrombose des vaisseaux, el avec amas leucocylaires autour des vaisseaux.
Les risques de dissémination infectieuse à la suite d'intervention intra utérine sont les mêmes.
Le curage suivi de tamponnement avec des mèches imbibées de filtrat streptococcique a donné des succès, mais il a contre lui son manque de spécificité,
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Nos recherches bactériologiques, nous ont montré, en effet, que la flore microbienne est, dans les cas d’hémor-ragies par infection, variée.
I faudrait donc envisager une vaccination locale polyvalente,
A l'heure actuelle, celle-ci n’est pas réalisée.
Aupoint de vue anatomique enfin, il y a lieu de rejeter le curettage comme une intervention illogique dans les hémorragies secondaires par infection. Nous n’avons en effet trouvé dans nos coupes histologiques aucun tissu pouvant être rapproché des bourgeons charnus des plaies en voie de cicatrisation. -
La ligne de conduite adoptée par M. le professeur DELBET dans les hémorragies secondaires des plaies de guerre, n'est pas applicable aux hémorragies par infection du post-partum.
THÉRAPEUTIQUE D'EXÉRÈSE L'HYSTÉRECTOMIE
l. — Arguments d'ordre clinique. — L'hystérectomie a contre elle un certain nombre d'arguments
1° Elle est une intervention mutilatrice et nous avons déjà dit combien nous attachions d'importance à cette mutilation.
2° Elle a kontre ell& aussi, d’être certainement une Opération plus choquante que la thérapeutique intra utérine, ce qui ne saurait manquer d’être pris en considération sérieuse, lorsqu'on a affaire à des femmes anémiées et dont la résistance au choc opératoire, est d’autañt plus diminuée, qu’elles ont perdu, plus de sang, et qu'elles sont, à un degré variable, pour ainsi dire, toujours des infectées.
3° Si l’on considère d'autre part les résultats globaux
