Caduque
3, Les vaisseaux thrombosés,.
ross. X 50 énérées.
à noyaux très colorés. En réalité cette assise n’est pas constituée par des cellules, c’est la couche plasmodiale contenant de nombreux éléments nucléaires serrés les uns contre les autres, plus serrés que normalement, plus abondants et plus colorés.
Ces ilots sont les villosités placentaires. Certaines de ces villosités présentent des signes de dégénérescences avec noyaux fortement colorés et fragmentation de noyaux.
Entre les villosités on voit des plaques d’hématies constituant une hémorragie récente.
Plus superficiellement encore, caillot volumineux, dans lequel on observe des grains de pigment ferrugineux. A l'intérieur de ce caillot, on distingue des villosités plus où moins altérées peu nombreuses et présentant des signes de dégénérescence.
La surface du caillot est colorée en rose et l’on y découvre de nombreux éléments nucléaires en particulier de nombreux polynucléaires.
À l'extrémité du fragment placentaire aspect très différent.
Superficie recouverte par un epithelium cubique.
Dans la profondeur immédiatement sous cet epithelium infiltraüon de cellules embryonnaires extrêmement dense.
Lumières glandulaires nombreuses dans lesquelles on reconnait des polynucléaires.
Au dessous de cette zone glandulaire, zone d'hémorragie (ilots contours fortement irréguliers).
Ces îlots sont centrés par un axe conjonctif. [ls présentent tout fait l'aspect des hémorragies du corps jaune dans l'ovaire.
Ce sont des caillots en voie d'organisation.
Au dessous : larges lumières vasculaires contenant du sang thrombosé. Infiltration leucocytaire très intense.
En résumé : fragment placentaire dont les villosités sont parfaitement reconnaissables et ont pour la plupart une structure normale, et dont quelques-unes seulement présentent des signes de dégénérescence légère.
Les villosités sont noyées dans le caillot qui par endroits est en voie d'organisation.
Infiltration de cellules embryonnaires notable.
Polynucléaires abondants.
Aux extrémités de la coupe on reconnait la muqueuse utérine en voie de reconstitution reposant sur la musculeuse normale.
Dans la profondeur, coupe d’un gros vaisseau qui avait une forme « helicine » vaisseau correspondant au petit territoire du fragment de cotylédon retenu et n’ayant pas subi l'involution habituelle.
La coloration à la thionine ne nous a permis de voir aucun microbe.
EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES. “
Différents prélèvements intra-utérins au voisinage du fragment placentaire dont on donnera le détail dans la partie bactériologique de cette étude nous ont permis d'isoler et de cultiver -un strectocoque anaérobien strict sans action pathogène sur les animaux de laboratoire.
Hemoculture faite immédiatement avant l'intervention — Néga-
tive.
Observations XI.
(Clinique Baudelocque N° 1295 du registre 1927).
Il Pare, 32 ans. P
Antécédents pathologiques : lithiase biliaire, pleurésie.
Antécédents obstétricaux : 1° gestation suivie d’un accouchement normal en 1921.
Deuxième accouchement à la clinique Baudelocque, le 22 mai 10927.
Accouchement normal d'un enfant pesant 3710 grammes.
Durée du travail: 15 h. 10°; dilatation: 15 h.; expulsion : 10 minutes.
Délivrance naturelle 30 minutes après l'accouchement.
L'arrière fait est incomplet : il y a rétention de membranes.
A noter une légère hémorragie avant la délivrance.
Aussitôt après la délivrance : phénomènes de choc sans hémorragle, facies pâle. Tendances syncopales. Pouls à 80 petit hypotendu,
Ces phénomènes s'amendent sous l'influence du traitement médical : huile camphrée, adrénaline, sérum.
Suites de couches, normales et apyrétiques.
La femme quitte la clinique en parfaite santé le 1° juin 1027 11e jour après l'accouchement.
Sortie de la clinique la femme reste en bonne santé ; cependant, elle remarque qu'elle à des pertes peu abondantes, mais grisâtres el fétides.
Le 13 juin, 22 jours après l'accouchement, sans raison apparente, hémorragie brusque importante avec caillots. Cette hémorragie cesse au bout de 10 minutes.
Le 16 juin, légère métrorragie.
Le 17 juin, deux nouvelles hémorragies se produisent: elles sont plus importantes.
La première s'arrête au bout de 20 münutes.
La seconde dure 8 heures en s’accompagnant de deux syncopes.
C'est alors que la malade est ramenée à la Clinique Baudelocque.
Examen à l'entrée : facies pâle, pouls 108, température 37° 9, léger suintement sanguin, utérus remontant à mi-distance entre pubis et ombilic.
Col largement perméable permettant de sentir une masse à l'intérieur de la cavité utérine.
On porte alors le diagnostic de rétention d'un cotylédon aberrant avec rétention partielle des membranes en raison des renseienements fournis par l'observation sur l'arrière faix.
Etant donné l'état non alarmant de la femme, le traitement médical seul est appliqué : glace sur l'abdomen ; sérum. physiologique.
Le 18 juin, M. Lacomme, chef de clinique, cherche à s'assurer à l’aide d'une pince, si par hasard le polype n'est pas détaché et s’il n'y à pas possibilité de l'élever.
Il est adhérent à l'utérus et difficilement enlevable.
Cette simple exploration suffit à déterminer une ascension thermique à 39° 6 et une tachycardie atteignant 108.
Devant l'état général grave de cette femme et la crainte de voir l'état septicémique se déclarer après l'exploration, on décide de faire une hystérectomie.
Très rapidement une hystérectomie totale est faite par MM. Portes et Lacomme. Pas de drainage.
Les suites opératoires furent bonnes.
Au 7e jour, il se produisit une élévation thermique avec accélération du pouls en rapport avec un hématome suppuré de la paroi qu'il suffit d’évacuer.
La femme put sortir guérie au bout de quelques jours.
Nous avons ‘pu avoir de ses nouvelles en octobre 1927, elle avait repris ses occupations et se portait bien.
Examen de l'utérus : Examen macroscopique : ouverture de l'utérus au niveau de sa face antérieure.
Gros fragment placentaire ovoïde ayant la forme d’une amande avec un pôle supérieur arrondi, un pôle inférieur plus effilé.
Ce fragment est inséré au niveau du fond de l'utérus près de la corne droite.
Le pédicule est large: 27 mm.
La hauteur du fragment est de 4 cm. 6.-Sa largeur de 3 cm.
La surface du fragment est légèrement irrégulière.
La paroi utérine est congestionnée surtout au niveau du pédicule du débris placentaire. On. voit à ce niveau de nombreuses lumières vasculaires. Le reste de la cavité utérine ne présente aucune particularité, non plus que les ovaires et les trompes.
L'utérus est augmenté de volume dans des proportions importantes si l’on songe que cet utérus a été enlevé 27 Jours après l'accouchement.
Les dimensions : 114 mm de l'orifice externe du col à la face péritonéale du fond utérin,
100 mm du même point au fond de la cavité utérine.
D'autre part, la largeur de cet utérus mesurée sur la face postérieure, de l'origine d’une corne à l’autre est de 6 cm 3.
À la coupe le fragment placentaire apparait formé de plusieurs -zÔnes.
En 1. — Aspect de caillot ancien.
En II. — Zone limite du débris placentaire se continuant sans ligne de démarcation nette avec le tissu du muscle utérin.
En III. — Tissu placentaire blanchâtre.
En IV. — Zones de tissu placentaire et caillot entremêlé.
OBSERVATION XI
Utérus enlevé au 21° jour et contenant un fragment placentaire (grandeur naturelle). a
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OBSERVATION XI Hèmorragie par rétention placentaire (fragment placentaire) : grosst X 50 Photographie montrant : 1) des villosités placentaires altérées noyées dans le caillot en voie d'organisation ; 2) l'infiltration leucocytaire énorme du polype.
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Examen microscopique. -— Dans l'ensemble: villosités noyées dans un caillot en voie d'organisation plus ou moins avancée.
Les villosités sont en voie de dégénérescence.
Leur épithélium est altéré, les noyaux perdent leur caractère de coloration.
L'axe de la villosité subit la transformation fibreuse.
Dans l'épaisseur du fragment placentaire, il existe des hémorragies de dates différentes.
Certaines sont récentes et dissociertt les amas de fibrine plus anciens, 2
Les vaisseaux sont thrombosés jusque dans le myomètre.
I existe une zône d'infiltration sous la zône d'insertion du pédicule.
Mais l'inflammation du myomêtre lui-même est très discrète.
Examen bactériologique. —— Les divers examens et ensemencements on! permis d'isoler un seul germe :
Un streptocoque anaérobie strict, non pathogène pour les animaux.
Observation XII
(Observ. Maternité, 1927, No 1046 du registre)
Ic pare, 21 ans.
Accouchement à la Maternité le 13 avril 19237.
Aucun antécédent.
Accouchement à terme d’une fille pesant 2.730 gr.
Durée du travail : 6 h.; dilatation 5 h. 15° ; expulsion, o h. 45. \ A noter qu'il a été pratiqué une rupture artificielle des membranes tempestive. |
La délivrance a été précédée de violentes contractions utérines et d'une hémorragie abondante.
(hémorragie pesée par l'élève sage-femme et dont le poids atteint 1.700 gr.!)
Le placenta est extrait avec difficulté: Le mode n'est pas précisé.
Examen du délivre: poids 580 gr.; face utérine intacte ; rélention totale dé chorion et de caduque.
Après délivrance l'hémorragie continue. Le traitement médical : position déclive, massage utérin, caféine, He, sérum, ergotne, éther, suffit à l'arrêter.
La tension artérielle est tombée de 19/11 avant l'accouchement à 10 1/2; 7 après l'hémorragie. Le pouls bat entre 120 et 130.
L'hémorragie ne se reproduit plus.
Suites de couches fébriles : Température s’élevant à plusieurs reprises au-dessus de 38°, avec accélération du pouls atteignant 100 et même 120.
Brusquement sans raison apparente le 30 avril, hémorragie abondante.
En raison des antécédents on pose le diagnostic d’hémorragie par rétention d'une partie du délivre.
Traitement médical: sérum, éther, strychnine.
Le lendemain curettage qui ramène des débris envoyés au laboratoire aux fins d'examen histologique.
À la suite du curettage dès le 3° jour la température s’abaisse à la normale, une légère réascension s’observe dans la suite, mais cette réascension doit être mise sur le compte d'une angine, l'état utérin restant bon. La malade sort guérie le 17 Mai.
Examen microscopique (M. Durante).
Placenta : forte inflammation de la caduque.
Lésions anciennes de la surface placentaire avec noyaux fibrineux organisés et dégénérescence des villosités.
Le placenta est également en rapport avec la muqueuse non caduque dont les glandes sont bien conservées. À ce niveau voisinage de villosités placentaires et de glandes utérines.
Examen bactériologique. — Les examens et ensemencements successifs tant en milieu anaérobies qu'aérobies ont permis d'isoler deux genres anaérobies stricts.
Un streplocoque aänaérobie, sans action pathogène chez les animaux .
Un bacille perfringens.
OBSERVATION XII
[émorragie par rétention placentaire (curettage) : gross. X 90 1. Zone de villosités placentaires peu | 3. Fibrine et caillot entourant la zone des altérées. | villosités.
2. Villosités placentaires altérées,. 4. Infiltraiion leucocytaire énorme.
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Observation XIII
(Observation de MM. H. Vignes et Leroux) (Ann. d’Anatomie Pathologique, mai 1927).
Accouchement le 8 juillet 1926.
Suites de couches apyrétiques.
Le 16 juillet : Hémorragie extrêmement importante. La malade est amenée à l'hôpital Cochin.
Le 17 juillet aw soir: Plusieurs hémorragies assez abondantes se sont reproduites dans la journée : température 39° 6. pouls 152.
M. Vignes pose le diagnostic d’hémorragies secondaires par rétention placentaire probable.
Revision utérine : Surface placentaire basse facile à explorer.
Col entr'ouvert admettant deux doigts.
Un premier débris est enlevé.
D'autres formations polypoïdes sont perçues donnant l'impression ‘le fragments placentaires.
Mais, cette impression n'est pas pure.
Par crainte des risques de perforation au cours du curage digital ou d’un ensemencement consécutif à cette manœuvre, l'hytérectomie est pratiquée.
Hystérectomie subtotale. Mickulicz.
Suites opératoires mauvaises.
La fièvre persiste ; du ballonnement du ventre ; des vomissements apparaissent.
La femme meurt de péritonite le 23 juillet.
