CHAPITRE VI

Diagnostic.

Nous avons vu que la formation d’un épanchement au niveau des méninges était souvent précédée d’une période plus où moins longue, pendant laquelle le malade accusait des troubles particuliers qui pouvaient permettre de prévoir l'hémorrhagie. Le diagnostic doit donc être fait autant que possible dès cette période.

S'agit-il d’altérations musculaires? Elles provoquent des troubles de la circulation cérébrale, tels que céphalalgie, étourdissements, nausées, vertiges, pertes momentanées de connaissance, paralysies fugaces. Mais tous ces signes ne font que dénoter l'artério-sclérose ou la syphilis, ils ne feront jamais penser à l’imminence d’une hémorrhagie méningée.

Il n'en est pas de même dans le cas de pachyméningite. « On peut, en général, diagnostiquer assez sûrement cette affection, dit Lancereaux,toutes

LASER les fois que chez un individu adonné à l'usage des boissons alcooliques, une céphalagie ordinairement de longue durée, accompagnée d'étourdissements et de vertiges, est suivie d’un état de somnolence et de torpeur profonde avec contraction des pupilles sans strabisme et souvent avec émission involontaire des urines ; ou bien encore lorsqueapparaissent, après les douleurs de tête de longue durée, des attaques apoplectiformesou convulsives, laissant après elles de la contracture de la paralysie et souvent du coma ».

Au début, quand il n'existe que de la céphalalgie, des troubles vagues, tels que des étourdissements et des vertiges, la pachyméningite peut être confondue avec de nombreuses affections.

La syphilis cérébrale offre de grandes analogies. Cependant, dans ce cas, les malades ont des antécédents spécifiques, la céphalalgie présente des exacerbations nocturnes, les os du crâne sont parfois tuméfiés. D'ailleurs, si la lésion porte sur le cerveau ou ses enveloppes, elle siège plutôt au niveau de la base, d’où production de troubles du côté de l'œil, strabisme paralysie musculaire qu’on ne rencontre jamais dans le cas de pachyméningite.

Les céphalalgies chroniques par anémie ou affections digestives se reconnaissent toujours aux lésions qui les accompagnent. La céphalalgie hystérique coexiste souvent avec d’autres stigmates de cette névrose. Toutes ces formes sont moins fixes et moins tenaces que dans la pachyméningite.

La dégénérescence athéromateuse des artères chez les vieillards donne lieu à une céphalalgie plus dif-

"de fuse et plus mobile, et les autres symptômes n'indiquent pas une lésion aussi nettement localisée et circonscrite que l'est la pachyméningite.

La méningite tuberculeuse a été considérée comme impossible à distinguer de la pachyméningite. Toutes deux débutent par de la céphalalgie et de la contraction pupillaire. Mais chez l'enfant, la méningite tuberculeuse est rare avant l’âge de 5 ans,tandis que l’hémorrhagie méningée est exceptionnelle, à partir de cette époque. D'ailleurs, l’amaigrissement rapide, le délire, les troubles oculaires ne se voient que dans la méningite tuberculeuse. Nous avons signalé, d'autre part, l'état différent du pouls dans les deux affections. L’accélération n’entraîne pas l'irrégularité dans l’hémorrhagie méningée, comme cela se produit dans l’hémorrhagie tuberculeuse.

M. Gottignies rapporte un cas d’hémorrhagie méningée absolument localisée à ja base (il n’y avait pas d’épanchement de sang, ni dans les ventricules ni dans le cerveau) et qui avait présenté tous les signes de la méningite : dilatation pupillaire, raideur de la nuque, inconscience, mais pas de contractures.

Plus tard, lorsque l’épanchement est produit, il provoque d’autres signes qui peuvent donner lieu à de nouvelles confusions. Dans le cas d’'hémorrhagie par altérations vasculaires, l’ictus est ordinairement le premier phénomène constaté. S'il s'agit de l’hémorrhagie due à la pachyméningite, l’épanchement n’est que le dernier terme d’un processus morbide qui s’est déjà manifesté par des signes souvent caractéristiques, et le diagnostic est plus facile.

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Lecoma diabétique et le coma urémique peuvent être confondus avec le coma apoplectique. On reconnaît le premier, à la présence du sucre dans les urines; le second, à celle de l’albumine. Le diagnostic peut être cependant très difficile dans le cas où l’apoplexie méningée survient chez un brightique. C’est ce qui a lieu dans les observations IIT et VIII. Le mode d'installation du coma peut donner quelques indieations, mais elles ne suffiront presque jamais à faire rejeter au second plan, les signes propres à la lésion rénale.

L'accès urémique est précédé de prodromes particuliers; l’hémorrhagie méningée débute par un ictus. A ce propos, M. Chauffard vient de signaler (Bulletin Médical, 1902), le cas très intéressant d'un: malade, à la fois saturnin et alcoolique, atteint d’urémie aiguë cérébrale et chez qui une hémorrhagie méningée sous-arachnoïdienne vint compliquer l'état urémique et occasionner la mort.

Les exsudats ou les fumeurs solides développés à la périphérie de l’encéphale ou dans les ventricules, peuvent être pris pour un épanchement sanguin. Quand ces lésions siègent à la base, elles s’accompagnent de ptosis, de strabisme, de paralysies des nerfs crâniens ou de troubles de la vision. Si elles siègent dans les ventricules cerébraux, elles produisent de la dilatation pupillaire, qu'on ne rencontre pas dans les hémorrhagies méningées. Le diagnostic n'offre de difficultés que quand la tumeur siège à la convexité, lieu de prédilection de l'hématome, mais alors la

US tumeur provoque moins de torpeur et plus d'accès convulsifs que la pachyméningite.

La paralysie générale et lapachyméningite ont de nombreux points de ressemblance. Bourdin (An. : médico-psychologique, 1898) rapporte le cas d’un malade considéré comme paralytique, général, qui mourut à la suite d'accès convulsifs et chez qui lautopsie fit seule reconnaître la présence d’une pachyméningite hémorrhagique. Les signes de paralysie générale avaient été au complet, et: l’auteur pense que le diagnostic était presque impossible. Il donne cependant comme symptômes différentiels : la gravité des ictus et des vertiges, l’atténuation de la déchéance du sujet avant la période des grandes attaques et, à la rigueur, la céphalée rebelle. Dans la paralysie générale, lestroubles fonctionnelsindiquent d'ordinaire une lésion moins circonscrite que l’est un kyste hématique.

L'épilepsie est une maladie essentiellement héréditaire et qui débute à un âge où les méningorrhagies ne se rencontrent pas. En outre, ses accès sont séparés par des intervalles de santé parfaite et il n’est guère possible de la confondre avec un hématome

L'hémorrhagie cérébrale et le ramolissement cérébral sont, de toutes les affections, celles dont l’évolution ressemble le plus à celle de l’hémorrhagie méningée. Toutes trois débutent par une attaque

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apoplectique suivie de perte de connaissance. Mais dans l’hémorrhagie cérébrale, les phénomènes précurseurs manquent ordinairement : l'attaque est subite et le coma absolu d'emblée. L'hémiplégie est persistante. Dans l'hémorrhagie méningée, au contraire, l'ictus peut faire défaut, la paralysie étant quelquefois le premier phénomène observé. Quand l’ictus existe, il n’estle plus souvent suivi que d’obnubilation et ce n’est que progressivement que le coma devient absolu. Le tableau clinique est d'ailleurs moins fixe que dans l'hémorrhagie cérébrale et chaque symptôme en particulier, coma, paralysie ou troutiles oculaires, présente comme nous l'avons déjà vu, des intermittences que l'on n’observe jamais dans l’hémorrhagie cérébrale.

Le ramollissement cérébral a ordinairement pour lui, son mode de début et son étiologie.

La congestion cérébrale a une durée moindre et une symptomatologie moins brutale.

La commotion cérébraleà laquelle on peut toujours penser, surtout en l'absence d'anamnestiques précis, est tout marqué, en même temps que par un état comateux assez profond, par des phénomènes du côté du pouls et de la respiration (irrégularité, ralentissement). Les troubles morbides durent ordinairement assez peu et s'effacent graduellement.

T'elles sont les principales affections que l’on peut confondre avec les hémorrhagies méningées.

Reste à savoir à quelle forme d'hémorrhagie méningée correspondent les phénomènes que l’on observe.

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L’hémorrhagie sous-osseuse est presque toujours d'origine traumatique.

La pachyméningite hémorrhagique est la forme la plus ordinaire ; elle se caractérise par l'existence d'une période prodromique, par son débutsans grand fracas, par sa marche progressive, entrecoupée de légères rémissions, par une hémiplégie à peu près constante et par la plus grande fréquence des contractures.

L'hémorrhagie sous-arachnoïdienne se distingue par l'absence de signes précurseurs, le début plus brusque, l’évolution pius rapide, la présence de mouvements convulsifs.

Les hémorrhagies ventriculaires, au lieu de donner de Îa contraction papillaire, produisent, au contraire, de la dilatation. Elles s’accompagnent le plus souvent de contractures généralisées et précoces.

Enfin, il faudra rechercher au voisinage de quelle région du cerveau siège l’épanchement. Il sera alors nécessaire d'analyser avec soin les symptômes observés : quels sont les membres atteints de paralysie, de contractures ou de convulsions? La sensibilité est-elle altérée? Existe-t-il des troubles de la vue ou du langage ? Ces recherches permettront souvent de faire un diagnostic de localisation qui pourrait être utile au point de vue d’une thérapeutique active, nous voulons dire chirurgicale.

Nous devons insister cependant sur les difficultés qu'offre en particulier cette dernière partie du dia-

te gnostic. Par suite de la diffusion de l'épanchement ou de la production de phénomènes à distance, la symptomatologie présente un caractère instable, polymorphe et complexe. Les recherches peuvent être vaines ou conduire facilement à des erreurs. La prudence est la première règle à suivre dans ces cas, plus que partout ailleurs.

CÉXPPEERES VIT

Évolution. — Pronostic

Rien n’est plus variable n1 plus difficile à préciser que la marche des hémorrhagies méningées. Dans les cas de pachyméningite, les signes révélateurs, des fausses membranes peuvent persister, nous l’avons vu, pendant des mois et des années. Une rétrocession se produit-elle dans le processus phlegmasique, les symptômes s'amendent, quelquefois pour longtemps. Une nouvelle poussée inflammatoire, vient-elle accroître la lésion déjà existante, un épanchemeut sanguin se forme-t-1l, une aggravation subite et rapide se produit et la mort peut survenir en quelques instants. Ainsi, si l'on fait commencer la maladie an moment où se manifestent les premiers accidents et la céphalalgie en particulier, on peut dire que la durée est toujours de plusieurs mois. Si l’on ne considère au contraire que la période qui a débuté par l’hémorrhagie, elle est toujours très courte : le

MR malade survit quelquefois pendant une ou deux semaines, mais la terminaison fatale peut aussi arriver en quelques heures.

Mais la guérison est-elle possible ? Le siège particulier des hémorrhagies, le contact de l'épanchement avec l'encéphale sont des conditions qui rendent le pronostic défavorable. Le degré de gravité varie cependant avec la soudaineté et l'intensité des accidents de compression cérébrale et la rapidité de formation des épanchements.

Si la statistique de Boudet compte 41 morts sur 41 cas, d'autres observateurs ont rapporté des exemples, rares ilest vrai, de guérison. 1 faut entendre ici par ce mot non la disparition des lésions, mais la cessation des phénomènes morbides. Les altérations méningées ne s'effacent pas; seulement, dit de Grandmaison, le tissu conjonctif qui les constitue en passant à l'état adulte, revient sur lui-même, se resserre et diminue d’autant plus les phénomènes de compression cérébrale. C’est ainsi que doit s’expliquer le cas rapporté par Fuchs et continué plus tard par Textor, d’un homme qui fut frappé à 69 ans d'apoplexie méningée avec coma prolongé et escharre fessière, et qui guérit pour mourir 10 ans après; l’autopsie confirma Île diagnostic porté par Fuchs. Des cas analogues sont relatés par Bamberger, Griesinger, Bouillon - Lagrange (Arch. générales de Méd.,1847),Cruveilhier (Traité d'Anatomie pathologique t. II.). « Dans ces guérisons, quant aux symptômes, il n’y avait, dit Lancereaux, qu'une simple compression, sans déchirure des éléments

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nerveux et le cerveau, comme on le sait, peut s'habituer à cet état anormal. Mais la guérison des lésions anatomiques ne peut-elle se produire aussi ? Si l'on considère ce qui se passe pour les fausses membranes de la plèvre et du péricarde, il n’est pas impossible d'admettre la disparition des fausses membranes de la dure-mère, même lorsqu'elles contrennent du sang épanché.

Quoiqu'il en soit, de ces exceptions, la mort doit être considérée comme la terminaison ordinaire de l'affection qui nous occupe surtout lorsque survient un épanchement abondant et rapide. La pachyméningite peut guérir, mais l’hémorrhagie est presque toujours fatale.