CT A

externe, l'autre interne. La pachyméningite externe

étant presque toujours d’origine osseuse et donnant rarement lieu à des hémorrhagies, nous la laisserons

de côté pour ne nous occuper que de la deuxième

forme : la pachyméningite interne.

Comme tous les tissus fibreux, la dure-mère peut s'enflammer et devenir le siège d’un exsudat organisable. Au dire de Virchow, le premier phénomène qui se produit est l'injection de la surface du feuillet interne. Puis apparaît une couche mince d’un exsudat comme fibrineux qui s’épaissit, s'organise de plus en plus et se transforme en tissu conjonctif. Sous cette première couche, dit Lancereaux, s'ea forment d'autres, de sorte que les plus récentes sont les plus rapprochées de la dure-mère. Ces dernières sont en grande partie composées de noyaux et de cellules, tandis que les couches plus éloignées renferment des fibres et des vaisseaux parfaitement développés. Ce sont ces vaisseaux à paroi très minces, qui, soit à cause de leur structure dans les couches jeunes, soit par le fait de la dégénérescence qu'ils subissent dans les membranes déjà anciennes, se rompent pour donner suivant leur nombre ét leur importance de simples ecchymoses des kystes ou de vastes foyers sanguins.

Que montre alors l'examen nécropsique ? Tout d’abord à l'ouverture du crâne, la simple inspection permet souvent de constater -un relief plus marqué de l'hémisphère lésé. Avant de sectionner la durener oniremarque uni lanfacenéxtémecde cetre membrane, rarement adhérente aux os, tantôt un

7 00 en

changement de circonstance, tantôt un changement de coloration. Au toucher, elle paraît quelquefois fortement épaissie ; les vaisseaux ne font plus de relief, tandis que les corpuscules de Pacchioni sont plus apparents. D’autres fois, quand elle recouvre un épanchement volumineux son tissu a des reflets bleuâtres et semble parsemé de points hémorrhagiques; si l'on appuie avec le doigt, on perçoit une tension particulière avec souvent une sensation de fluctuation.

À la section, la dure-mère offre une résistance anormale au couteau. Son épaisseur peut atteindre trois centimètres et plus, par suite de l’adossement à sa face interne des feuillets conjonctifs de nouvelle formation. Ceux-ci sont toujours multiples, on a pu en compter jusqu’à vingt. Minces et transparents à leur début, ils présentent à un âge plus avancé une teinte brune ou violacée, variable selon qu'ils se trouvent plus ou moins rapprochés d’un foyer hémorragique. C'est dans les intervalles limités par ces feuillets que se trouve ordinairement l'épanchement sanguin. |

Cet épanchement est plus ou moins important, suivant le cas.Lesiège de l'hémorrhagie est quelquefois difficile à découvrir ; rien ne décèle sa présence ; ce n'est qu'en feuilletant pour ainsi dire les diverses couches néomembraneuses que l’on découvre, dans leurs intervalles, des points, des tâches ecchymotiques, de forme et d’étendue variables, de couleur brune ou carminée, selon qu'elles sont dues à une extravasation plus ou moins ancienne. Ces taches

ERÇe ER presque toujours multiples, constituent le premier degré de l'hémorrhagie pachyméningitique.

S'agit-il d'un épanchement plus considérable ? Le sang est collecté en foyer de dimensions variant de la grosseur d’une lentille à celle d'une amande. Ils constituent alors de véritables kystes hématiques. Comme les ecchymoses, ces foyers peuvent être multiples et d'’âges différents. On trouve dans ce cas des kystes anciens en voie de désorganisation ou de transformation fibreuse à côté d’autres plus récents présentant tous les caractères du sang nouvellement épanché.Ces diverses formes peuvent même se trouver réunies dans les couches superposées d'un même kyste, ce qui prouve alors que sa formation a été lente et progressive.

Enfin, dans certains cas, le foyer hémorrhagique est plus volumineux encore. Il forme une vaste collection, toujours limitée par les néomembranes ou par celles-ci et la dure-mère. Il peut contenir 200 grammes et plus de sang. Celui-ci est presque toujours en partie coagulé, mais ne présente pas des signes d'altération aussi marqués que dans les hématomes moins considérables. Il fait spontanément irruption à l'ouverture de la dure-mère. La cavité, de forme ellipsoïdale et aplatie, est en général unique et seulement traversée par des tractus fibreux qui se rendentd'une paroi à l'autre,autour desquels se forment de préférence les caillots sanguins.Cette poche siège d'ordinaire à la convexité des hémisphères, qu'elle déprime pour se faire une place. Il est évident, en

LOL cifet, qu'elle ne peut se loger sans occasionner quelques désordres dans les organes voisins.

La pie-mère est d'habitude fortement injectée. Quant aux adhérences qu’elle contracte avec les néomembranes, l'arachnoïde ou le cerveau, et que quelques auteurs ont signalées, elles doivent être considérées comme très rares. Nous ne Îles avons jamais relevées dans les cinq observations de pachyméningite que nous rapportons.

Le cerveau, en raison de cette intégrité, ne présente pas non plus d'altérations essentielles. Une fois cependant (Observation V) nous avons noté un piqueté hémorrhagique assez considérable et une forte hyperhémie de la région corticale. Mais s'agit-il d’un vaste foyer hémorrhagique, les circonvolutions sont refoulées et la convexité des hémisphères est remplacée par une concavité plus ou moins marquée. A ce niveau, les circonvolutions cérébrales sont comme atrophiées ou atélectasiées, mais ces lésions sont plus apparentes que réelles. Le plus ordinairement, en effet, si on abandonne à lui-même le cerveau, une fois découvert il reprend peu à peu sa forme normale et ne laisse plus paraître aucune trace d’altération.

Telles sont les lésions macroscopiques produite par ‘la pachyméningite. Quant à leur étude histologique nous avons cru inutile d'y revenir. Nous n'aurions pu d’ailleurs mieux faire que de reproduire ce qui a été dit par MM. Cornil et Ranvier dans leur Traïté d'Histologique pathologique.

B.— HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES PRIMITIVES

Une fois éliminée, cette forme de l’hémorrhagie dure-mérienne, consécutive à la pachyméningite, il il nous reste à étudier les hémorrhagies méningées dues à une altération vasculaire et qu'on appelle primitives, par co“paraison. Celles-ci, communes à toutes les méningites, peuvent être, nous l'avons vu : sous-arachnoïdiennes, quand elles son dues aux vaisseaux pie-mériens, sous-osseuses ou intra-arachnoïdiennes si elles proviennent de la dure-mère. Nous nous permettrons à ce propos de faire remarquer, que pour des raisons que nous verrons plus loin, il conviendrait de réserver la dénomination d'hémorrhagies intra-arachnoïdiennes aux formes primitives etcelled’hémorrhagiesous-dure-mériennes aux formes secondaires.

Les hémorrhagies sous-osseuses sont ordinairement dues à la rupture traumatique de l'artère méningée moyenne ou du sinus longitudinal supérieur. La rupture vasculaire s'accompagne de la fracture du crâne mais ce n’est pas unerègle absolue; on peut avoir un vaste hématome sous-osseux avec une paroiintacte. L’épanchement siège entre les os du crâne et la dure-mère décollée. Intéressantes par les symptômes cliniques qu’elles déterminent, ces hémorrhagies ne méritent guère l'attention au point de vue anatomique. Elles sont d'ailleurs plutôt d'ordre chirurgical.

Les hémorrhagies méningées intra-arachnoï-

EH 'oUtE diennes primitives sont dues, comme les précédentes, à rupture d’un vaisseau de la dure-mère. Elles sont excessivement rares ; certains auteurs en ont même contesté l’existence. Il en existe cependant des cas indéniables, en particulier chez les nouveau-nés, par suite du travail de l'accouchement et, chez l'adulte, par suite d’un traumatisme ou de la rupture d'un anévrysme des vaisseaux intra-crâniens. Le sang épanché est en quantité variable, 1l peut atteindre 200 grammes. On admet, en général, qu'il ne s'enkyste pas : cependant Calmeil, Parchappe, Bouillon-Lagrange, Archambault et Siredey ont rapporté des cas où est notée l'existence d’une membrane enveloppante due à l'organisation des parties périphériques du caillot.

Les hémorrhagies sous-arachnoïdiennes sont dues à des lésions vasculaires traumatiques ou spontanées. Parmi ces dernières, la dégénérescence graisseuse et l’athérome des parois artérielles jouent un rôle important ; mais la forme la plus fréquemment observée est la rupture d’une dilatation anévrysmale. L'anévrysme peut siéger sur les gros vaisseaux comme le tronc basilaire, l'artère cérébrale moyenne et la carotide interne où on l’a souvent constaté. Mais Virchow a démontré que de petites dilatations peuvent se développer aussi sur des vaisseaux de moindre importance. Ces petits anévrysmes miliaires sont susceptibles de produire l’hémorrhagie cérébrale quand ils siègent dans la substance nerveuse, ainsi que l'ont signalé Charcot et Bouchard ; de même ils peuvent être l'origine d'une hémorrhagie sous-

ONE arachnoïdienne quand ils se développent sur les artérioles de la pie-mère. C’est M. le professeur Lépine qui, dans un mémoire important a, le premicr, attiré l'attention sur la possibilité des hémorrhagies par rupture des anévrysmes miliaires des méninges. « Quoique, jusqu'à ce jour, dit-il, on n'ait pas publié, à notre connaissance un seul cas d'hémorrhagie méningée sous la dépendance de ces anévrysmes, si bien décrits par Virchow, et que notre seconde observation soit encore un fait isolé, il nous semble difficile de méconnaître leur impor tance, car ils méritent d'être pris en sérieuse considération au point de vue de la pathogénie de l’hémorrhagie méningée ». Et voici comment M. Lépine rend compte du phénomène : « On distingue appendus à la pie-mère, au niveau du foyer, de petits caillots régulièrement arrondis, à la surface lisse et brillante, dont le volume varie entre ceiui d’une grosse tête d’épingle et celui d’une petite lentille ; avec la loupe et surtout à l'examen microscopique, avec un faible grossissement, on constate très nettement que ces petits corps sont des dilatations anévrysmales des artérioles de la pie-mère. Ces anévrysmes sont remplis de globules rouges et blancs. Le sac est très mince et on le rompt très facilement en pressant sur la lamelle de verre qui le recouvre. Ces lésions ont été maintes fois constatées depuis et c’est à elles que, bien souvent, doivent être attribuées les hémorrhagies sous-arachnoïdiennes.

De quelque manière que se produise la rupture vasculaire, les lésions anatomiques qu'elle détermine

O8 CE sont toujours identiques. Comme l’a indiqué Prus, l'épanchement se trouve sous l’arachnoïde, le plus souvent entre la pie-mère décollée et la substance cérébrale. Il est formé tantôt par de simples taches ecchymotiques disséminées, tantôt par une nappe continue peu épaisse qui se localise de préférence à la base du cerveau, mais recouvre quelquefois toute. la surface des circonvolutions. S'il est très abondant il peut pénétrer jusque dans les ventricules à travers là fente de Biélat et fuser jusque dans le canal vertébral. Enfin, il peut faire irruption à travers la méninge dans la cavité intra-arachnoïdienne. Cette complication, dont l'observation VIII est un exemple, est assez fréquente, tandis qu'il est très rare, au contraire, de voir le sang passer de la cavité intraarachnoïdienne dans l’espace sous-arachnoïdien.

Le sang, quoique dilué par le liquide céphalorachidien, présente souvent de nombreux caillots. On ne trouve jamais de membrane d’enveloppe; seul, Lallemand a publié une observation dans laquelle est notée la présence d’un kyste, situé entre la pie-mère et l’arachnoïde, dans le voisinage du cervelet.

Quant aux altérations des organes baignés par l'épanchement, elles sont souvent profondes, mais difficiles à préciser. La pie-mère est ordinairement congestionnée et épaissie, ses vaisseaux sont dilatés et gorgés de sang. Les plexus choroïdes sontinjectés. Le cerveau est déprimé; la substance corticale est comme nacrée et ramollie.

Nous devons, en terminant cette étude de la patho-

pre

génie et de l’anatomie pathologique des hémorrhagies méningées, signaler le cas où la rupture vasculaire s'étant produite dans la pulpe nerveuse eile-même, le sang traverse la couche corticale pour venir se répandre dans les espaces méningés. Nous en rapportons plus loin un exemple.

CHAPPERRE IV

Etiologie.

L'étiologie des hémorrhagies méningées n'est pas la partie la moins importante de ce sujet. La pachyméningite, d'une part, n'est pas une entité morbide ayant toujours la même origine; de l’autre, la rupture vasculaire primitive peut naître sous l'influence des causes très variées. Il est intéressant de connaître les facteurs qui ont été le plus souvent incriminés.

Tous les auteurs ont constaté une plus grande fréquence des méningorrhagies aux deux âges extrêmes de la vie : chez l'enfant pendant les 24 premiers mois et chez le vieillard après 60 ans.

Chez l'enfant, des hérmorrhagies dure-mériennes peuvent survenir au moment de la naissance, par suite des mouvements, les uns par rapport aux autres imprimés aux os dela voûte crânienne, pendant le travail. Siégeant sur la face externe de la

dure-mère, elles constituent ce qu’on appelle le céphalématome interne et ne présentent pas beaucoup de gravité. Il n’en est pas de même sur la face interne : L'état de mort apparente, qui constitue l’asphyxie des nouveau-nés, serait dû, dans un tiers des cas, d’après Cruveilhier, à cette forme d'hémorrhagie méningée. Elle siègeait alors presque toujours à la convexité des hémisphères, au voisinage des pariétaux et aurait pour point de départ, la rupture d'une des veines tributaires du sinus longitudinal superieur (Kundrat). Que l'hémorrhagie se produise, l'enfant vient mort-né ou succombe immédiatement après la naissance, ou meurt par dyspnée et accès convulsifs après un ou deux jours de somnolence, d’apathie, de vomissements. L’autopsie démontre toujours des lésions complexes, siégeant à la fois sur l’encéphale et sur ses enveloppes. Ce fait est en rapport avec l’idée émise par Parrot. Pour lui, l’hémorrhagie est le résultat d’une altération profonde, caractérisée par la transformation nécrobiotique de la substance interstitielle des centres nerveux et qu'il a appelée : stéatose interstitielle diffuse de l’encéphale (Archir. de phys. 1868).

Survenant un peu plus tard, au cours de la première ou de la deuxième année, leshémorrhagies méningées scraient dues à la mauvaise alimentation, à la dentition, à la scrofule, au rachitisme, à la coqueluche, tout autant de causes dont on ne s'explique pas bien le mode d'action. Ce qui est certain, c'est qu’elles ne s'observent jamais chez les enfants robustes, bien nourris et exempts de toute affection diathé-

rsore

sique. On verra plus loin quelle peut être, à ce point de vue,linffuence dela syphilis. Enfin, d’après Parot, les méningorrhagies de la période infantile seraient dues le plus souvent à l’athrepsie qui agirait surtout en provoquant le ralentissement de la circulation veineuse et la diminution du liquide céphalo-rachidien. Les lésions que l’on constate alors sont ordinairement dues à des altérations vasculaires. Quant aux membranes quelquefois observées, « leur rôle, dit .Archambault, est probablement le même que chez -ladulte ».

Chez l'adulte, les hémorrhagies m£ningées sont presque toujours sous-osseuses et dues au traumatisme. Les autres formes sus et sous-arachnoïdiennes sont beaucoup plus rares. Elles ont été signalées, ainsi que nous l’avons déjà vu,au cours de l'infection charbonneuse, du purpura, du scorbut, de la variole, du typhus, de la scarlatine, de l’érysipèle du cuir chevelu ; le plus souvent elles doivent être attribuées à l'alcoolisme. |

Chez le vieillard, les méningorrhagies sont dues, dans les deux tiers des cas, à la pachyméningite et, dans un tiers, à la rupture vasculaire. Sous quelle influence se développe l'inflammation dure-mérienne? A quelle cause doit-on rapporter l’altération des canaux sanguins ?

La paralysie générale, l'aliénation mentale, la démence ont de tout temps été rangées parmi les causes principales des hémorrhagies méningées. On eut autrefois le premier tort de croire que les hémorrhagies observées au cours de la paralysie générale

MST De étaient d’origine pie-mérienne, ce que l’on expliquait par les altérations de nature congestive dont le cerveau et ses enveloppes sont alors atteints ; le fait est possible, mais rare. Plus tard, on reconnut combien la pachyméningite est fréquente chez les aliénés. Christian, à l'asile de Stephansfeld, l’a signalée 28 fois chez 54 paralytiques généraux; Baiïllarger l'avait notée 8 fois sur 10. On admit aussitôt que la première est sous la dépendance de la seconde. Mais la réciproque paraît aussi vraisemblable. L’aliénation mentale se développe concurremment avec la pachyméningite et 1l semble plus exact d'attribuer ia paralysie générale, aussi bien que les hémorrhagies, à la présence des néo-membranes que l’on constate en même temps que l’altération de la pie-mère et de la substance corticale du cerveau (Calmeil et Brunet). On avait déplacé la question, mais on ne l’avait pas résolue.

L'alcoolisme a été signalé pour la première fois par Lancereaux en 1860, comme jouant un rôle important dans la production des néomembranes de la dure-mère. Il en a rapporté plusieurs observations très démonstratives. Depuis, l'abus des liqueurs alcooliques a été noté très souvent dans les antécédents des ma'ades atteints de pachyméningite. Il est signalé deux fois dans nos cinq observations. Ce fait n'est pas pour surprendre, quand on connait l'action de l'alcool sur les divers tissus de l'organisme. Mais ilne provoque pas seulement la pachyméningite, il est aussi un des grands facteurs de l’artério-sclérose; il prépare les dégénérescences vasculaires, ainsi que

paraissent le prouver les expériences faites sur des chiens par Kiemansky et Heumann. L'alcool agirait alors par sa propriété sclérosante et par les poussées congestives qu'il détermine. La coexistence chez le même individu d’altérations cirrhotiques du foie et de lésions méningées hémorrhagiquesviennent à l'appui de cette manière de voir. La tendance aux hémorrhagies n’est d’ailleurs pas limitée à la tête, puisque l’on trouve souvent chez les buveurs des ecchymoses et des suffusions sanguines sous les autres séreuses. L'alcool provoque donc tantôt la formation des néomembranes, tantôt la dégénérescence qui aboutit à la rupture des vaisseaux.

Le rhumatisme surtout dans sa forme cérébrale serait susceptible de produire du côté des méninges des lésions analogues à celles qu'il provoque dans le péricarde. Hasse a signalé d’une manière très explicite la coexistence des néomembranes de la duremère avec les manifestations articulaires ou viscérales du rhumatisme. Lancereaux dans son mémoire en rapporte trois cas : « de ces faits et de l'analogie, dit-il, il nous a paru découler que la pachyméningite n'est dans certaines circonstances qu'une manifestation de la maladie rhumatismale. La goutte et la tuberculose chronique pourraient, au dire de quelques auteurs,agir de la même manière que le rhumatisme.

La syphilis a été signalée par M. Sorel à l'occasion de l'observation que nous rapportons comme pouvant être l’origine de l'hémorrhagie méningée. Lancereaux avait déjà vu une néomembrane, accolée à la

Hope

dure-mère,chez une malade qui succombait à une syphilis viscérale. De son côté, Brault, chez un syphilitique mort d'apoplexie au dixième mois de son infection, a trouvé, sur la carotide gauche, un anévrysme quiavait occasionné, par Sa rupture, une hémorrhagie sous-arachnoïdienne, des lésions d’artérite, siégeant,en même temps, en un point symétrique sur la carotide droite. Ces deux faits sembleraient donc démontrer ainsi que le suppose M. Sorel, que la syphilis peut provoquer soit la formation de fausses membranes, soit des altérations des artères des méninges et par suite des hémorrhagies. Mais il y a autre choses: dans les observations de M. Brault et de M. Sorel les lésions constatées étaient bilatérales et symétriques. Cette symétrie se rencontre assez fréquemmentdans les hémorrhagies cérébrales d'origine syphilitique, ainsi que l'ont signalé MM. Grasset et Dieulafoy. Il semble donc très admissible qu'il en soit de même pour les hémorrhagies méningées, et que lorsque celles-ci se présentent avec des lésions symétriques elles soient dues à l'infection syphilitique. Quant à la raison pour laquelle la syphilis produit des lésions symétriques, ce n’est pas ici le lieu de la donner: ce qui nous serait d'ailleurs peut être difficile. Nous voulons seulementconstater quela symétrie des lésions se rencontre dans deux de nos observations : l'une (VI) est relative à la pachyméningite, l’autre (IX) à la rupture d’un anévrysme.

La sénilité a été souvent accusée d’être la cause de l’'hémorrhagie méningée; mais ce terme ne corres-

RTE pond pas à une entité bien définie et il cache plutôt notre ignorance.

Les lésions rénales sont fréquemment constatées dans les cas d'hémorrhagie cérébrale, Il semble en être de même, disent MM. Cade et Courmont, pour les hémorrhagies des méninges, du moins pour celles qui sont liées à la rupture d’une artère ou d’un petit anévrysme. Goodhart a bien insisté sur leurs relations avec les lésions. rénales : vingt fois sur quarante-neuf cas, il y avait une néphrite interstitielle concomitante. L'albumine est noté dans nos observations III et VIIT.

Le traumatisme joue un rôle évident dans la pro- duction des méningorrhagies sous-osseuses. Ce sont alors les sinus de la dure-mèreet les artères méningées qui sont le plus souvent intéressées. IL peut aussi déterminer la rupture des vaisseaux plus profondément situés et donner lieu à des hémorrhagies sus et sous-arachnoïdiennes. Mais il est difficile d'admettre l'opinion de Prescott-Hewet, W. Ople et Griesinger qui considèrent le traumatisme comme pouvant produire la pachyméningite. Mais alors il serait rationnel que l’inflammation siéceàt plutôt sur le feuillet externe que sur le feuillet interne moins directement lésé. Au contraire, dans les cas où une contusion a été invoquée, on n’a pas observé d'altération de la face externe de la dure-mère. Il est donc plus logique d'admettre, avec Lancereaux, que le traumatisme a été seulement la cause occasionnelle del'hémorrhagie. Le malade n'a pas une pachyméningite parce qu'ilest tombé, mais il est tombé parce