I. — OBSERVATION PERSONNELLE

Mme A., couturière, âgée de 50 ans est admise le 15 fé-

vrier 1926 dans le service du PT Bezançon pour un ictère

évoluant avec fièvre et douleurs tenaces dans lhypo-

chondre droit.

Depuis l’âge de 27 ans la malade présente des troubles digestifs évoluant par poussées irrégulièrement espacées. À certains moments elle ressent des douleurs épigastriques survenant 2 à 3 heures après les repas ; sensation de pesanteur accompagnée de nausées, parfois de régurgitations aqueuses ou de petits vomissements alimentaires. En même temps, la malade se plaint d’anorexie, elle a de la diarrhée, ‘à caractère post-prandial ; enfin ces troubles digestifs qui se reproduisent 2 ou 3 fois par an pendant 10 à 15-jours s’accompagnent de subictère, d’amaigrissement et d’asthénie.

Depuis l’âge de 38 ans ces malaises se sont accentués : les crises se sont rapprochées, les douleurs sont devenues plus intenses, les vomissements et la diarrhée post-prandiale plus fréquents et surtout le subictère est devenu plus: net : au moment des crises les urines deviennent foncées, les selles sont au contraire légèrement décolorées. Un état subfébrile accompagne les troubles digestifs qui sont mis au compte d’une appendicite chronique. À divers reprises l’hépatomégalie à été constatée. Enfin, entre les poussées les rémissions sont moins complètes.

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Depuis 1922, aux troubles digestifs s'ajoutent des troubles ovariens : les règles s’espacent, en 1925 la malade n’a eu ses règles qu’en mai et octobre. je

À partir du mois de septembre 1925, les troubles digestifs augmentent d'intensité et deviennent permanents : l’anorexie, l’état nauséeux, la pesanteur post-prandiale s’accompagnent d’une gêne douloureuse dans l’hypochondre droit.

Au début de janvier 1926 apparaît un ictère franc, colorant téguments et muqueuses ; ictère avec cholurie, sans décoloration des matières. À partir de ce moment, la malade a des vonussements fréquents, des crises douloureuses paroxystiques irrégulières sans horaire ni rythme régulier, elle maigrit, sa température oscille entre 3795 et 38.

Le 15 janvier, alors que l’ictère évolue déjà depuis 10 jours environ la malade éprouve pour la première fois un malaise général intense qui l’oblige à s’aliter. En même temps la gêne doulouréuse du flane droit s’exagère, la douleur présente une recrudescence nocturne qui suit les frissons vespéraux et l'élévation de la température qui oscille alors entre 38 et 39 : la douleur irradie à l’épigastre, à la région lombaire et scapulaire droite. Parfois elle détermine une sensation de constriction de tout le thorax avec irradiation descendant vers le pubis.

Ces troubles persistent pendant un mois, entraînant un amaigrissement de plusieurs kilos, une asthénie profonde qui amènent la malade à entrer à l’hôpital.

Lors du premier examen on est frappé par l’ictère, léger, en régression depuis quelques jours, mais accompagné encore de cholurie et de décoloration incomplète des fèces, par l’amaigrissement et la lassitude de la malade.

La palpation abdominale est rendue difficile en raison ds la douleur, on délimite mal le foie par suite de la défense musculaire, et l’on sent, mobile avec les mouvements respitratoires, dans l’hypochondre droit, descendant à 10 centi-

mètres au-dessous du rebord costal, une masse arrondie,

douloureuse, rénittente qui semble être la vésicule hbiliaire : les antécédents de la malade, les crises douloureuses répétées, les troubles digestifs, l’ictère, la fièvre font penser tout d’abord à une cholécystite lithiasique et c’est avec ce diagnostic qu’elle est admise dans le service.

Après quelques jours une légère détente se produit, les troubles digestifs s’atténuent, la fièvre baisse autour-de 38, le pouls est à 95 ; les douleurs abdominales sont moins vives.

L'examen de l’abdomen montre que celui-ci est asymétrique : : il existe une véritable voussure de l’hypochondre droit, voussure due à l’hypertrophie considérable du foie dès lors facile à explorer. La limite supérieure remonte au 5€ espace intercostal, la limite inférieure descend à la la crête iliaque, sur la ligne mamelonnaire, la matité s’étend sur 22 centimètres : sur la ligne sternale, le bord inférieur du foie est à 3 travers de doigt au-dessous de l’ombilic et dans l’hypochondre gauche on suit le bord inférieur jusqu’à la ligne mamelonnaire.

La surface accessible à la palpation est dure, lisse, régulière ; elle semble de sensibilité inégale. Le bord inférieur du foie est mousse, épaissi, comme bosselé, et au-dessous de lui on perçoit sous forme d’une masse dure et douloureuse le fond de la vésicule gros comme le poing. Mais un examen plus attentif montre que cette masse fait corps avec le foie, en a la consistance et qu'il s’agit d’une hypertrophie localisée du lobe droit séparée par un sillon irrégulier.

Ce foie énorme est mobile avec les mouvements respiratoires et douloureux par endroits.

La rate non palpable est percutable sur 4 travers de doigt

L’examen des autres organes ne révèle aucune anomalie cardiaque, aortique ou respiratoire, les réflexes sont normaux, les pupilles égales. Les urines ne renferment ni sucre, ni albumine, ni pigments biliaires. La réaction de Hay est

négative. Leur teneur en urée est de 13 gr. 17 par litre : 1.200 grammes par 24 heures.

L'examen du sang donne le chiffre suivant : urée 0,48 ; glycémie 1,41 ; cholestérine 1,86 ; acide urique 0,04. L’anémie est assez marquée : 3.780.000 avec 80 % d’hémoglobine, elle s’accompagne de leucopénie à 2.400 avec la formule :

poly 55 eos 0 gros. mono 10 moy. mono 20 5 Lympho 15

La réaction de Bordet-Wassermann dans le sang est négative.

L'examen somatique et les examens de laboratoire font

rejeter le diagnostic de cholécystite : l’hypertrophie considérable du foie, la constatation de la grosse déformation : du lobe droit qui en avait imposé au premier abord pour une vésicule distendue, l’absence de toute leucocytose sanguine, l'examen radiologique enfin qui montrait un gros foie sans calcul décelé au tétraïode tout concordait à infirmer le diagnostic initial.

D'autre part, l’amaigrissement considérable de la malade (13 kilos depuis 4 mois, la fièvre, l’asthénie orientèrent alors les recherches vers le cancer du foie : l'examen clinique et radiologique du tube digestif ne firent déceler aucun néoplasme gastrique ou intestinal. Cependant, des modifications nouvelles du foie semblaient imposer le diagnostic de néo-secondaire.

En effet, à partir du 5 mars, sans raison apparente, une nouvelle poussée se déclanche : anorexie, nausées, vomissements, se reproduisent. L’ictère s’accuse, sans décoloration des fèces, ni prurit, la fièvre atteint à nouveau 39, et sur-

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tout les douleurs hépatiques deviennent plus vives et l’hypertrophie du foie augmente encore. Il devient palpable de la crête iliaque à l’ombilie, sa surface accessible à la palpation est douloureuse, mais surtout on perçoit toute une série de bosselures irrégulières, dures, douloureuses qui donnent nettement l’impression d’un foie marronné de cancer se-. condaire. .'\

En outre, à la base droite existe de la submatité avec diminution de la respiratoin.

Le diagnostic de néoplasme hépatique secondaire paraît certain : seul un symptôme est discordant : en même temps que s’est accrue l’hépatomégalie et que les bosselures ont apparu, la rate a nettement augmenté de volume et son pôle inférieur est devenu accessible à la palpation.

Une réaction de Wassermann à nouveau pratiquée est négative. Tout signe de syphilis nerveuse ou vasculaire est absent. $ NT

À cette époque le mari de la malade vient consulter à son tour dans le service : on constate chez lui une inégalité pupillaire avec Argyll-Robertson unilatéral droit et abolition des réflexes achilléens.

Immédiatement, la malade est soumise à un traitement spécifique : du 23 mars au 5 avril elle reçoit 12 injections de un centigramme de cyanure de Hg ; à partir du 28 mars la température baisse à 3705. Les douleurs hépatiques s’atténuent, les vomissements cessent. À partir du 5 avril la malade reçoit 2 fois par semaine 2 injections de 3 centimètres cubes de Quinby.

On constate pendant cette période une transformation radicale : la température est normale, le pouls à 84, la tension monte de 10-7 à 12-7. Le poids passe de 43 kilos à 49 kilos. Les douleurs hépatiques ont complètement disparu, l’hépatomégalie régresse légèrement, mais les bosselures persistent, la déformation du bord du foie est toujours la même, les mêmes saillies, les mêmes dépressions

Mo

sillonnent la surface hépatique accessible à la palpation. Le lobe droit atteint toujours la crête iliaque, la matité est encore de 22 à 23 centimètres sur la ligne mamelonnaire, mais le lobe gauche est moins hypertrophié. Le pôle inférieur de la rate n’est plus palpable. L’ictère a disparu, on ne trouve plus que de l’urobiline dans les urines.

Calque réduit au 1/3 du foie de madame A 1° En février 1926 —. —. — 20 le 11 juillet 1932

OP A Rae

L’anémie a régressé/: 4.600.000 hématies et 7.600 leuco- ‘cytes. L’urée sanguine est à 0,35, la glycémie à 1,16.

À partir du mois de mai l'amélioration de l’état général s’accentue et la malade quitte le service en juillet pesant 53 kilos, ne souffrant plus, n'ayant plus d’ictère mais conservant une hypertrophie hépatique considérable avec bosselures et incisures caractéristiques d’un foie ficelé.

Actuellement : Le 11 juillet 1932 la malade dont l’état général est très bon a repris ses occupations ménagères,

l'appétit est normal, les digestions faciles ; son poids oscille entre 55 et 57 kilogrammes. :

Pas de subictère, mais l’hypertrophie du foie est importante ; sur la ligne mamelonnaire la hauteur est de 33 centimètres, le lobe gauche déborde la ligne médiane de 10 centimètres, la palpation permet de sentir les bosselures et les incisures toujours très nettes.

Lors de chaque série de piqüres, la malade seïsent légèrement fatiguée et présente des phénomènes douloureux à type de pesanteur dans l’hypochondre droit.

Le temps de saignement est de 4 m. 1/2, le temps de coa-

gulalation de 32 minutes.

L'épreuve de la galactosurie a donné les résultats suivant :

HÉRURHDA RSR. CS 0,721 par litre

2e DE Un à edf, 0208 »

3e » es ne SE 0,900 »

4e DER RTS RER EEE 1,554 »

La rate est percutable sur environ 3 travers de doigt. Les autres appareils sont normaux.

L’urée sanguine est à 0,28. Le B.-W., le Hecht et le.

Verne sont négatifs.