CHAPITRE I

ÉTIOLOGIE

Quelles sont les conditions étiologiques de l'appendicite herniaire ? Nous nous trouvons naturellement amené à étudier 1ei le processus de la hernie de l’appendice. Il nous faut envisager les causes tenant à cet organe en propre et celles découlant de la disposition anatomique du trajet dans lequel il va s'engager.

Retraçons rapidement la topographie du cæcum et de l’appendice, rappelons les moyens de fixité de ces organes et les diverses variétés qu'ils peuvent nous présenter quant à leurs rapports.

Le cæcum. - Située dans la fosse iliaque droite, l'ampoule cæcale se prolonge en haut avec le côlon ascendant, en bas elle se termine en un diverticule dont les dimensions varient. Sur la surface extérieure. trois bandelettes longitudinales occupent l’une la face antérieure,

l’autre la face postéro-interne et la troisième la face postéro-externe. Ces trois bandelettes viennent s'unir en un point situé non pas à l'extrémité inférieure du diverticule iléo-cæcal à son point le plus déclive, mais un peu en arrière à la partie inféro-interne de l’ampoule, au point d'abouchement de l’appendice. À deux centimètres audessus de ce point l'intestin grêle vient s’insérer sur le cæcum.

Une loge incomplète est formée autour de ces organes : en avant par la paroi abdominale antérieure ; sur le côté externe et en arrière par lx partie supérieure de la fosse iliaque interne doublée du psoas iliaque et du fascia iliaca qui en forme aussi la partie inférieure ; en dedans et en haut aucune limite anatomique ne sépare la loge cæcale de la grande cavité abdominale. :

L'’ampoule cæcale est enveloppée sur tout son pourtour par le péritoine viscéral et, selon l'expression de Tuffier, « le doigt en fait le tour comme il fait le tour de la pointe du cœur dans le péricarde ».

LES MOYENS DE FIXITÉ du cæcum sont: sa continuité en haut avec le côlon ascendant qui lui-même est fixé par son méso-côlon ; en arrière et en dedans, au point d'abouchement de l'iléon, un repli péritonéal qui va se continuer en haut avec le méso-côlon ascendant ; en bas et en dehors, un ligament péritonéal qui va se continuer sur la fosse iliaque avec le fascia péritonéal qui la: double en ce point. |

Positions. — Mais cette disposition anatomique nous présente des variétés, et sans envisager les formes exceptionnelles et ectopiques, voyons quels sont les types que l’on observe le plus souvent.

En position normale le cæcum arrive au contact de

se larcade crurale, il répond à ce niveau à l'angle que forment la paroi intérieure et la fosse iliaque interne.

En position élevée lorsque son bord int lérieur reste audessus d'une ligne transversale allant d’une épineiliaque antéro-supérieure à l’autre, situation fœtale que lon retrouve rarement chez l'adulte.

; En effet, sous la double inflhence de la pesanteur et de l'accumulation-dans ce cul-de-sac des matières fécales, les ligaments lxateurs perdent peu à peu leur tonicilé, se laissent distendre : ou transmettant ces tractions au. péritoine pariélal amènent un glissement en bloc le long des parois abdominales. Le cæcum exécute un mouve-

ment de descente qui peut l’amener jusqu'au niveau du petit bassin. On dit alors qu'il est en position basse.

L’appendice.—S’abouchant sur le cæcum, l'appendice vermiculaire en suivra naturellement les déplacements et son orilice sera en position haute, basse où moyenne selon le position du c&cum. Mais, du fait de sa mobilité propre, il va prendre lui-même une foule de positions autour de ce point fixe qui lui sert:de base. Nous ne nous astreindrons pas à énumérer les rapports que peut contracter l’appendice avec les organes vo'sins; car si Clado lui assigne comme rapport précis les vaisseaux illaques externes, on le rencontre tantôt vers lombilic, tantôt dans le petit bassin, contractant des rapports variés avec l'utérus, la trompe, l'ovaire, la vessie. JonnesCo, prenant comme point de repaire le cæcum, décrit : |

Posirions. — Posilion précæcale dans laquelle lPappendice recourbé en avant et en haut s'applique sur la paroi antérieure du cæcum.

Position rétrocæcale dans laquelle lappendice re-

SpA courbé en arrière et en haut va se glisser entre le cæcuni et le muscle psoas, s'appliquant sur le fascia iliaca, remontant le long du côlon ascendant vers le rein et le foie auxquels il peut se souder par ses adhérences.

Position exlerne.—L'appendice contournant le fond du -æcum ou croisant transversalement sa face antérieure ou postérieure vient alors s’accoler sur le bord externe de cet organe.

Position interne dans laquelle lappendice recourbé en haut eten dedans se porte vers lombilic et la grande cavité abdominale où il prend directement contact avec les anses grêles.

Position descendante dans laquelle l’appendice prend librement au-dessous du cæcum, entrainé par son seul poids vers le détroit supérieur et le petit bassin.

MOYENS DE FIXITÉ. — Un ligament triangulaire, repli péritonéal, fixe dans une certaine mesure l’appendice au cæcum, Par son bord externe il s'attache sur l’appendice : dans toute la longueur de ce diverticule. dépassant même quelquefois son extrémité pour former une minuscule frange épiploïque ; son bord supérieur formant la base. de ce triangle se fixe sur l'épiploon sous-iléal. Son bord interne bordé par lartère appendiculaire forme le tranchant de cette petite faux et flotte librement dans la cavité abdominale. |

Un second ligament de forme quadrandulaire a été décrit par donnesco qui par son bord inférieur s'attache à la base de l’appendice; son bord droit se soude à la partie antéro-interne du cæeum et à la racine de l'appendice, son bord gauche étant libre.

Par son abouchement sur le cæcum et par ces ligaments l’appendice est fixé par la base, mais sa longueur, qui atteint normalement 6 centimètres” et que l’on voit

ie

= 35 — parfois arriver jusqu’à 12 et 15 centimètres, permet au , . . . à reste de l'organe des oscillations autour de. ce point fixe,

de là la possibilité de l'introduction de cet organe dans un trajet herniaire.

Trajets herniaires. — Etudions maintenant les différents points de la paroi abdominale sur lesquels pourra

ire : Ah:

s amorcer un trajet herniaire.

C’est d'abordrle CANAL INGUINAL qui, ouvert chez l’en-

fant pour laisser descendre les testicules dans le canal

périlonéo-vaginal, peut ne pas subir l'involution normale et constitue alors la hernie inguinale congénitale

Même ayant subi l'involution, ce canal peut se laisser distendre chez l'adulte sous linfluence d'une faiblesse de la paroi ou céder brusquement sous la force d’une poussée violente. Telles sont les étiologies diverses de la hernie inguinale.

Si le cæcum est en position normale et l'appendice de

longueur ordinaire, il y aura peu de chance pour que le

sac herniaire donne abri à celui-ci, tout au plus pourra-t-on trouver dans la partie toute supérieure du sac l'extrémilé de Li appendice, mais la distance est {trop grande pour permettre la descente complète de cet crgane.

Mais que par une disposilion naturelle, ou sous linfluence du relâchement des ligaments fixateurs, ou comme l’a montré Malgaigne un glissement du périlome se produise, le cæcum se porte en position basse, 1l va pour ainsidire au devant de l'orifice herniaire et l engagement de l’appendice dans ce diverticule péritoné éal sera d'autant facilité

Hernie inguinale et position base du cæcum ,voilà donc la cause des hernies de l'appendice. Or,-chez l’enfant, nous avons vu que le canal péritonéo-vaginal persiste

{rés souvent, aussi trouvons-nous une des conditions bien souvent remplie ; mais le eæcum est à cet âge encore dans la position élevée, maintenu au-dessus de l’épine iliaque droite, aussi né doit-on trouver que rarement chez l'enfant cette hernie de l’appendice.

Chez l'homme adulte, le canal inguinal parcouru par les vaisseaux spermatiques et le canal déférent auxquels une atmosphère celluleuse, dépendance du péritoine, forme une gaîne facile à se laisser distendre, est une amorce anatomique aux hernies. Hernies d'effort ou hernies de faiblesse, nous n'aurons pas à nous en occuper ici, le résultat seul nous occupe. De cet orifice inguinal l'appendice serait encore trop éloigné pour rendre fréquentes les hernies si le cæcum gardait sa position élevée ; mais les matières fécales exercent un lent abaissement du cæcum qui peu à peu se rapproche de l’orifice hernjaire.

À mesure que l’on avance en âge, ces conditions se trouvent plus souvent réunies ; la tonicité musculaire diminue, les hernies sont plus fréquentes : la paresse intestinale s’accentuant sous l'effet de cette même cause. lès matières fécales s'accumulent plus facilement dans l’ampoule cæcale, exerçant de plus fortes tractions sur un organe dont les moyens de fixation, atteints eux aussi par l’affaiblissement du tonus général, perdent à leur tour leur résistance ; et ainsi se trouvent réunies au maximum chez le vieillard les causes qui rendent possible la hernie appendiculaire : abaissement du cæcum et coexistence d'un sac herniaire.

L’ANNEAU CRURAL est encore un point d'élection des hernies abdominales ; on sait que chez la femme cette variété est de beaucoup plus fréquente que chez l’homme. lei le voisinage du cæcum est presque immédiat : on sait en

nn des

effet que le fond du cæcum en position normale répond ù l’angle formé par le fascia iliaca et le péritoine pariétal de la paroi abdominale antérieure. Donc disposition de voisinage favorable ; mais, d'autre part, le petit volume de ces hernies, l’étroitesse de leur collet sont autant de facteurs défavorables : aussi ne doit-on point s'attendre à trouver aussi nombreuses les hernies appendiculaires à siège crural; mais la majorité de ces cas se trouveront observés chez la femme.

L'ORIFICE OMBILICALSemble à première vue peu propice à la production d'une hernie appendiculaire, cependant la nomenclature chirurgicale nous en donne plusieurs exemples : ce sont les observations du docteur Godler. dans le Medical Times, 1887, {. I ; celle du docteur Willis Macdonald dans The Annales of Wouren New-York, 1890, et celle publiée dans The Lancet, 1881, 4. I.

Cependant la disposition de la loge cæcale, largement ouverte sur son côté interne vers la cavité abdominale, permet à l’appendice de se porter librement vers la région ombilicale ; mais l’éloignement de lorifice ne rendra possible une telle hernie qu’à la condition de trouver le cæcum en position très élevée, disposition rare chez l’adulle, ou un appendice de longueur anormale, disposition que l’on trouve bien souvent réalisée. Mälgré tout, cette variété de lésion reste une rareté.

. Nous rapprocherons de cetle variété les Aernies de la LIGNE BLANCHE dont le siège, le plus souvent sus-ombilical, rend encore plus difficile Pintroduction de Pappendice dans un sac de volume toujours très réduit.

Pour être complet, nous avons voulu chercher s'il existait quelque cas de hernie appendiculaire siégeant au milieu du TRIANGLE DE JEAN-LOUIS PETIT, point faible de la paroi postérieure de la cavité abdominale ; mais

SARSQ NES le nombre restreint des hernies de cette région, leur petit volume, la position de l’oritice de leur sac en un point éloigné de l’appendice, sont tout autant de causes qui nous avaient dès l'abord fait considérer cette lésion comme devant être rare.

A Ja rigueur pouvait-on envisager la possibilité de cette hernie, le cæcum étant en position élevée, l’appendice relevé en position rétro-cæcale se dirigeant vers le rein. Mais malgré nos recherches nous n'avons trouvé signalés nulle part de cas de hernie appendiculaire dans une hernie de celle région, el nous sommes convaincu qu'une telle lésion demande pour se produire la coexistence de tant de conditions spéciales qu'elle serait une double curiosité anatomique et pathologique.

IL est encore une condition à l'engagement de lappendice dans ces divers trajels herniaires, c'est la mobilité de cet organe conservée ; il faut qu'aucune adhérence ne vienne l'immobiliser. Or ce processus adhésif est le plus souvent consécutif à une inflammation ; nous retiendrons donc l'absence de processus inflammatoire périappendiculaire comme une condition de la hernie appendiculaire.

Il est cependant un cas où nous signalerons la présence de ces adhérences comme étant au contraire un facteur important de la hernie de l’appendice, c'est lorsque l’appendice, ayant pris contact avec le péritoine pariétal de la paroi abdominale antérieure, se trouve entraîné avec ce feuillet dans un trajet herniaire qui se forme près de ce point ; ilfglisse alors dans la hernie, entraîné par la seule action de ces adhérences. Mais nous allons retrouver cette sorte de hernie au cours de notre classification. ,

Em: SEA

Classification des hernies de l’appendice

. Dans l'Obs.-IIT de M. Morestin nous nous trouvons en face d'un appendice relié au sac ; ce ne sont pas des adhérences, mais un véritable méso. La hernie était, nous dit-il, congénitale ; dans sa descente, le testicule avait entraîné avec lui l’appendice et son méso. Cette disposition est fort rare, conclut l’auteur qui ne l'a Jamais observée, ni jamais vue mentionnée ; elle mérite d’être mentionnée, car elle est*la preuve que dans ce cas la hernie de l’appendice-est congénitale. Mais un point sur lequel nous sommes d’un avis différent, c'est lorsque cet auteur fait de toutes les hernies isolées de l’appendice des hernies congénilales qui se sont faites dans un sac non oblitéré.

Nous pensons qu'il convient de distinguer parmi les hernies de l’appendice :

LES HERNIES CONGÉNITALES (Obs. IT et IT).

LES HEÉRNIES ACOUISES. — Hernies de force ou de faiblesse dans lesquelles le sac se forme d’abord, et ce n’est que secondairement que l'appendice s'engage dans dans ce diverticule. Parmi ces hernies acquises on peut constoler des hernies dans lesquelles l'appendice adhérent au périloine a suivi celui-ci à mesure qu'il glissait dans le canal inguinal, mais dans ce cas ce n'est point l’appendice qui: était Fagent ‘propulseur du périlome, mais un des facteurs ordinaires de ces hernies inguinales : épiploon ou intestin. Nous avons dans ce cas non plus une hernie contenant seulement lappendice, mais

SE une hernie ordinaire compliquée de la présence de cet organe. Nous désignérons ces hernies sous le nom de hernie de l'appendice par traction périlonéale. Entin nous pouvons rencontrer des hernies qui, réductibles normalement, sont tour à tour occupées par les organes qui se trouvent au voisinage de son orifice interne, c'est tantôt l'épiploon seul, tantôt l'épiploon accompagné d'une anse intestinale, tantôt d'une anse voisine, qui au hasard de leur position momentanée viennent tour à tour s’engager dans le sac. Rien d'étonnantalors qu'un appendice long et mobile vienne un jour s'engager à son tour dans le sac, et du fait de son petit volume, plus que pour tout autre segment de l'intestin, sa présence a des chances d'y demeurer ‘longtemps méconnue. Ce ne sera qu'à l'occasion d’une crise aiguë d'appendicite provoquée par les facteurs ordinaires des appendicites abdominales ou découlant au contraire des conditions défavorables où il se trouve dans celte nouvelle ‘position, que sa présence sera révélée. C'est là, à notre avis, le cas le plus fréquent des hernies de l’appendice chez l'adulte et des appendicites dont nous voyons augmenter la fréquence à mesure que l’on avance en âge et qu'augmentent les hernies, ainsi que nous le constaterons plus loin par les statistiques. Nous désignerons cette catégorie sous le nom de hernies de l’appendice dans un sac préformé. (C'est le cas de notre Obs. I, où l’on voit une hernie très longtemps tolérée ne devenir douloureuse que du jour où apparaissent les premiers symptômes d'appendicite, c’est-à-dire du jour où l’appendice s'étant engagé dans le trajet herniaire s'y enflamme. Etce qui nous confirme dans cette idée, c'est que cet homme a vu se produire peu à peu sa hernie. Il ne Saurait donc ‘être question dans ce cas de hernie congénitale, et d'autre

Are part, à l'opération l’appendice glisse de lui-même dans la cavité péritonéale, ce n'est donc point une hernie par traction péritonéale, Il faut done supposer que c'est d'abord la hernie qui s'est formée et que dans ce sac l’appendice est venu glisser secondairement.

Si nous nous rapporlons aux diverses statistiques publiées sur de nombreuses observations, nous verrons que le rôle éliologique que nous attribuons aux dispositions anatomiques n’est point démenti par les statistiques : au contraire, l’on voit se confirmer de façon très nette la fréquence des appendicites herniaires à mesure que l'âge augmente.

Nous n'avons point, pour baser de pareilles conclusions, un nombre suffisant d'observations, et l'on pourrait reprocher à une statistique personnelle d'avoir été établie sur les cas favorables à la confirmation de notre idée ; aussi nous reporterons-nous -à la statistique de Rivet, qui porte sur 56 cas ainsi réparlis :

Î nouveau-né »

1 enfant de ? Jours 1 enfant de 10 semaines 3 au-dessous d'un an 2 J'de 24 3rans

6 de 19 à 30 ans 5 de 30 à 40 ans .

10 de 40 à 50 ans

13 de 50 à 60 ans 9 au-dessus de 60 ans

Si nous consultons aussi la statistique de Jacquemin, plus étendue encore puisqu'elle porte sur 77 cas, nous

avons les chiffres suivants :

LAS, Lu

2 cas au-dessous de | an 6 cas de 1 à 3 ans

3 cas de 10 à 20 ans

> cas de 20 à 30 ans

6 cas de 30 à 40 ans

12 cas de 40 à 50 ans

16 cas de 50 à 60 ans

19 cas de 60 à 70 ans

8 cas au-dessus de 70 ans

Nous trouvons done là une confirmation évidente de l'influence étiologique de laffaiblissement des parois et de la ptose viscérale sur les appendicites herniaires:

Si maintenant l'on envisage l'influence du sexe, nous trouvons dans la statistique de Jacquemin les chiffres suivants : |

Chez l’homme : 41 inguinales, 4 crurales — 45

Chez la femme : 3 inguinales, 29 crurales = 32

Donc prédominancéchez l'homme des appendicites herniaires en général. Quant à la variété inguinale ou crurale, nous retrouvons ici de façon probante l'influence des dispositions anatomiques particulières à l'homme et à la femme : chez l'homme, en effet, la hernie inguinale domine dans Îa proportion de 10 pour 1 erurale ; chez la femme, proportion absolument inverse, 1 inguinale pour 10 crurales. Si l'on se souvient de la structure anatomique du canal inguinal de l'homme, pour la comparer à celle du canal de Nück, qui livre passage seulement au cordon fibreux qui fait suite au ligament rond dont le trajet étroit et resserré n'offre guère de place au passage d'un sac herniaire, on ne pourra nier Finfluence de l’anatomie sur l’étiologie des hernies de läppendice. Aussi

sommes-nous heureux dans cette thèse de publier lobservation d'un cas semblable du docteur Masini. Après avoir expliqué, par les dispositions anatomiques, l'étiologie de la hernie de l’appendice, il nous faut rechercher les causes d’inflammation qui vont agir sur cet organe pour déterminer l’appendicite herniaire.

Causes de l’appendicite herniaire

La disposition toute superticielle de l’appendice engagé dans le sac herniaire va mettre dans des conditions très défavorables cet organe si délicat. Les traumatismes l’atteindront presque directement à travers les minces parois qui l’enveloppent. Le faxis auquel se livrera le malade pour faire rentrer sa hernie sera un des traumatismes les plus répétés, d'autant plus fréquent que la hernie sera plus douloureuse. Mais le bandage est l'agent le plus actif de cette inflammation. Comprimé de façon permanente par la pelote du bandage contre le bord osseux du pubis, l'appendice ne tarde pas à devenir le siège d’une inflammation. Des adhérences se forment, le malade souffre, c’est alors le taxis répété plus souvent pour faire rentrer la hernie de plus en plus douloureuse À cause de son petit volume, l’appendice déjà fixé par des adhérences échappe à celle réduction sans que le malade se rende compte de sa présence dans le sac qu'il croit avoir vidé de son contenu. Souvent même, dans une hernie inguinale, la forme arrondie de l'organe trompera des doigts peu exercés qui le palpent. N'a-ton pas vu des

appendices herniés pris pour le canal déférent? Le siège de ce cordon qui se prolonge dans le canal inguinal, son adhérence au testicule dans les hernies congénitales, sont autant de facteurs qui s'unissent pour égarer. le diagnoslie et rendre possible la méconnaissance de la nature vérilable de ce cordon, ainsi qu’en témoigne l'observation de P. Delbel.

La marche, imprimant au bardage de pelits mouvements, transforme l'aclion constrictive de cet appareil en un véritable mâchonnement de l’appendice contre le pubis.

La géne circulatoire, provoquée par la pression du bandage ou par la compression que peut exercer un organe engagé en même temps dans le sac, est encore des causes qui favorisent l'infection.

À ces conditions défavorables, le froid viendra ajouter un élément nouveau de congestion sur un organe naturellement impressionné d’une façon fâcheuse par ce facteur. |

Les conditions étiologiques de l'appendicite à évolution. abdominale ont ici encore toute leur valeur : la constipation, facteur étiologique de la hernie de l’appendice, ainsi que nous lavons vu plus haut, prend encore un rôle actif dans la production de l'inflammation. Les calculs stercoraux sont encore une cause possible. Nous n'évoquerons qu'en passant /a cavilé close dont Dieulafoy a établi le rôle important dans la production de l’appendicite. Un point intéressant que ce même auteur a mis en lumière el qui joue un rôle dans la production des calculs appendiculaires c'est’ la diathèse arthritique. «La lithiase appendiculaire, dit:il, s'élabore dans le canal de l’appendice, comme la lithiase bilaire dans la vési-

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