RAPPEL ANATOMIQUE

Le nom de septum transversum que les anciens anatomistes avaient donné au diaphragme, image bien son rôle et sa topographie. Son aspect est celui d’un large éventail musculaire grand ouvert dont les bords circonscrivent le pourtour de la base thoracique; son centre où convergent ses faisceaux charnus, nés d’origines diverses, sternales, costales, vertébrales est membraneux. Il est brillant, nacré, découpé en feuille de trèfle représentant les classiques folioles moyennes, droites et gauches, du centre phrénique.

De profil, le diaphragme dessine une voûte dont l’extrémité antérieure est xiphoïdienne ëét l’extrémité postérieure vertébrale, répondant à la quatrième vertèbre lombaire. L’examen radiologique permet d’apprécier davantage encore cet arc musculaire en même temps que de l’envisager sous un angle plus clinique.

De face, il apparaît constitué de deux coupoles mobiles, surmontées des clartés pulmonaires, divisées par l’ombre verticale du médiastin. Si normalement les mouvements de chacun de ces hémi-diaphragmes sont synchrones, une affection pleuropulmonaire, rénale ou même digestive peut révéler leur autonomie. Cette indépendance réciproque apparaît encore plus nette après phrénicectomie à l’observation du phénomène de Kienbock.

La proximité de ce muscle avec les trois cavités : pleurales, médiastines, péritonéales, fait qu’il est quelquefois difficile de distinguer si une tumeur est sus ou $ous-diaphragmatique par un simple examen radiologique. En particulier, difficulté de reconnaître s’il s’agit d’une tumeur du médiastin antérieur ou d’une hernie de la fente de Larrey. On a préconisé dans ces cas l’établissement d’un pneumo-péritoine qui permettra non seulement d’individualiser très nettement le diaphragme, mais surtout de déceler ou non une image gazeuse sus-diaphragmatique.

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Nous verrons successivement :

ses insertions, le centre phrénique, ses orifices, ses rapports.

Insertions thoraciques.

—— xiphoïdiennes : par deux faisceaux insérés à la face postérieure de l’appendice xiphoïde, séparés par un petit espace : la fissure de Larrey;

— costales et chondro-costales : de l’extrémité interne des 7, 8 9% chondro-costales où elles s’intercalent en marches d’escaliers avec les insertions horizontales du transverse de l’abdomen. Entre le bord externe de chaque faisceau xiphoidien et le bord interne du premier faisceau chondro-costal, donc du 7°, existe un espace triangulaire : la fente de Larrey. C’est par cette dernière que s’engagent les hernies du même nom, de plus, il passe là, la branche abdominale de la mammaire interne;

— faisceaux inter-costaux : faisant suite, plus en dehors, aux précédents, ils se fixent aux 10, 11 et 12° côtes par des arcades fibreuses passant en pont au-dessus des espaces intercostaux.

Insertions vertébrales.

Faisant suite aux précédentes, on rencontre :

1° Le ligament cintré du diaphragme, tendu du sommet de la 12° côte au sommet de la première costoïde lombaire. Il surplombe le carré des lombes; il est dominé par l’hiatus costo-diaphragmatique.

2° Premier pilier : formation fibreuse, insérée sur la face antérieure des corps vertébraux et disques de 1, 2, 3° vertèbres lombaires à droite, 1, 2° lombaires seulement à gauche. De ces insertions, ces deux piliers s'élèvent verticalement pour se rejoindre sur la ligne médiane où ils forment un orifice incontractile où passe l’aorte. De la périphérie de cet anneau fibreux

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partent trois ordres de fibres charnues : un faisceau moyen, un faisceau interne, un faisceau externe. Tandis que faisceaux externes et moyens se rendent aux folioles homonymes, les deux faisceaux internes peu après leur naissance, s’entrecroisent en avant de l’aorte pour aller s’insérer aux bords postérieurs des folioles latérales. Ils délimitent ainsi en avant de l'aorte un orifice musculaire contractile où passe l’œsophage.

3° Deuxième pilier : arcades du psoas, tendues des faces latérales des deuxièmes vertèbres lombaires au sommet de la première costoïde lombaire. De son bord inférieur concave part le fascia illiaca recouvrant le psoas.

Centre phrénique.

Représente une forte aponévrose d'insertion axiale sur qui viennent prendre point d’appui les fibres charnues du diaphragme. Son aspect brillant et nacré l’ont fait comparer par Von HELMONT à unmiroir, mais à un miroir à trois faces :

L'une antérieure ou foliole antérieure, encadrée par une foliole droite et une foliole gauche située sur un plan postérieur par rapport à la foliole antérieure.

La foliole droite est plus grande que la gauche. Entre foliole droite et foliole gauche, un orifice quadrilatère pour le passage de la veine cave inférieure.

Le centre phrénique est constitué par du tissu tendineux dont la cohésion est assurée par des « bandelettes d’association » étudiées par BoURGERY : bandelettes d'association inférieures et supérieures qui, à elles deux, circonscrivent lorifice de la veine cave.

Orifices du diaphragme.

Orifice aortique : situé au-dessous et en arrière de l’orifice œsophagien, en avant de la première vertèbre lombaire ou plus souvent de la 12° dorsale :

forme elliptique,

constitué par les premiers piliers ou piliers principaux,