FORMES ABDOMINALES ET THORACIQUES

OBSERVATION N° li

Femme de #{ ans qui présente depuis plusieurs années un syndrome anémique. Deux examens radioscopiques pratiqués un an et deux ans avant l'épisode actuel montrèrent un aspect anormal de l’hémithorax gauche avec une surélévation notable des viscères abdominaux et une aérogastrie considérable, mais aucune ingestion baryté ne permit de caractériser les contours de l’œsophage. H faut aussi noter, que huit ans auparavant, une radioscopie thoracique ne montra aucune anomalie. Il y a quelque temps, la malade vit s’aggraver notablement les signes fonctionnels jusqu'alors légers dont elle souffrait : aérophagie intense avec sensation de plénitude thoracique, augmentée par l’ingestion alimentaire, s’accompagnant de dyspnée, de quintes de toux et de points de côté gauche. Brusquement, ces signes devinrent aigus, avec régurgitations continuelles et pâleur extrême, Le Docteur PRÉAULT vit alors la malade et appela le Professeur CORDIER en consultation : le diagnostic de hernie diaphragmatique fut posé et confirmé par un examen radiographique avec ingestion baryté auquel la malade avaii refusée de se soumettre auparavant. Cet examen permit de mettre en évidence un volvulus intrathoracique de l’estomac, siégeant nettement au-dessus du diaphragme. Le cardia et le duodénum se projetaient ensemble au niveau de la Il° vertèbre dorsale alors que tout le corps de l’estomac occupait le champ inférieur de l’hémithorax gauche; six heures plus tard, une nouvelle radiographie montra que l’angle colique gauche était aussi engagé dans le thorax, les deux pieds de l’anse se projetant également ensemble à peu près au même niveau que le cardia et le pylore. Une intervention d'urgence fut décidée et la malade transportée à Lyon. À son arrivée, elle avait Le teint cireux et sa tension à 7. Une transfusion fut incapable d’améliorer la situation et la malade succomba avant qu’il fut possible d'intervenir.

D.., Femme de 63 ans. Depuis trente ans présente des troubles digestifs à type de gastralgie, de douleurs abdominales aggravées par les repas et les fatigues physiques et morales. Depuis ces dernières

LAROYENNE 6)

années, les crises douloureuses se rapprochent, deviennent plus intenses et s’accompagnent de nausées et de régurgitation.

Ces 8 derniers jours, elle a présenté des douleurs juxta-vertébrales et xiphoïdiennes suivies de vomissements de glaires striées de sang noirâtre. Toute alimentation est devenue impossible.

Amené à la voir, donc huit jours après les accidents aigus, nous constatons que si son état général est encore relativement bon, le pouls est très rapide. L'examen radiologique montre l’existence d’une hernie gauche de l’hiatus œsophagien dans laquelle le cardia et le pylore semble être au contact l’un de l’autre comme le dessine la baryte.

21-1-44 : Intervention. Anesthésie locale. Laparotomie médiane. La partie inférieure de l’estomac, le pylore, la premére portion du duodénum, la grosse tubérosité apparaissent intra-thoracique, tendus. Ce n’est qu'après ponction de la grosse tubérosité qui ramène deux litres de liquide que l’on peut réduire la hernie ainsi volvulée et étranglée. La brèche herniaire est de la taille d’un poing environ. La fermeture de la brèche est faite par la suture des piliers postérieurs entre eux.

Suites simples. Transformation complète de l’état général. N’a plus présenté aucuns troubles digestifs depuis lintervention.

D... Homme.de 38 ans qui vient pour troubles digestifs récents, dyspepsie, constriction thoracique, toux, palpitations, dyspnée. Radio : hernie d. g.

30-5-39. Intervention : thoracotomie g., incision du 8° espace. Il s’agit d’une hernie très importante : les bords de l'orifice herniaire sont rigides, en forme de V à pointe-antéro-latérale g., la base du triangle correspondant à l’aorte et à lPœsophage. Il ne paraît pas possible par voie thoracique de trouver un plan anatomique permettant l’oblitération de la brèche, On remet la tentative de réduction à un temps abdominal ultérieur.

16-6-39. Laparotomie médiane sus-ombilicale : l’exploration gastrique montre que la partie sous diaph. de cet organe est très restreinte. Le hiatus œsophagien est anormalement élargi, admettant presque un poing d’adulte entre les deux piliers du diaphragme. On parvient à ramener dans l’abdomen la presque totalité de l’estomac, sauf peut-être linfundibulum cardiaque. On constate alors qu’en avant et à droite, le bord de la brèche correspond à la face postérieure du péricarde, à gauche à part un segment très court de ce bord, on est immédiatement au contact de l’aorte. On passe un gros fil de soie réunissant les deux bords aux seuls points où il soit possible de transfixier le diaphragme sans blesser d’organes importants. On glisse ensuite un drain et une mèche large entre le diaphragme et la grosse tubérosité, dans l'espoir de fixer cette dernière.

Suites opératoires difficiles caractérisées par la persistance d’une opacité de la base gauche sans que des ponctions puissent ramener du

ANRAACES

liquide, puis apparition d'une phlébite du membre inférieur gauche. Il y a également une phase pendant laquelle le malade ne peut s’alimenter et rejète les aliments dès leur ingestion. Finalement vers le 2 août, tout rentre dans l’ordre et après un examen radiographique qui montre un aspect tout à fait normal sans signe de récidive, le malade quitte l’hôpital guéri.

Huit mois et demi plus tard, le malade est en excellent état; il n’a aucun trouble fonctionnel, a repris 15 kilogs, mène une vie active. Plusieurs examens radiologiques ont montré que l’aspect de l'estomac reste normal.

Deux ans plus tard, on reçoit encore des nouvelles excellentes.

P..., femme de 32 ans. Envoyée par le Professeur SaAvy et avec le diagnostic de hernie diaphragmatique. Elle souffre depuis 12 ans de troubles dyspeptiques, de pesanteur épigasirique post-prandiale surtout marquée à droite; elle digère mieux lorsqu'elle est couchée sur le côté droit. Depuis l’âge de 20 ans, elle a toujours été, dit-elle, délicate de l'estomac. Mais depuis un mois ces troubles ont augmentés, elle s’alimente mal, a maigri de trois kilogs.

* Radiolographie : montre une image hydro-aérique de la base de l'hémi-thorax droit. Après ingestion barytée, l’estemac se dessine presque entièrement dans l’hémithorax droit; il existe simplement un petit récessus de la grosse tubérosité sur le côté gauche.

10-6-41. Intervention : laparotomie médiane sus-ombilicale : à lPouverture, on ne voit qu’un foie très ptosé dont le lobe droit très volumineux occupe tout le champ opératoire; le lobe gauche est aussi très volumineux, presque symétrique du droit, Après avoir relevé le foie, on constate que l’hypocondre gauche est entièrement vide d'estomac; on y trouve que l’épiploon qui se dirige en haut et à droite derrière le foie; le pylore et le duodénum émerge à ce niveau. On sectionne le ligament triangulaire pour relever le foie et l’on s'aperçoit aors que la rate a son pédicule médian qui s'engage également derrière le foie. En glissant la main dans la région pré-vertébrale, on sent une brèche en croissant à concavité postérieure, les insertions postérieures du diaphragme paraissent manquer. Il existe donc une déiscence transversale symétrique dont le bord antérieur se rapproche à chaque inspiration de la colonne. En tirant sur le grand épiploon, on voit apparaître sans difficulté la totalité de l’estomac. Le cardia est médian, légèrement à droite et semble avoir été irrité par sa situation anormale avec un péritoine nacré, il en est de même pour le pylore. A droite du cardia, on voit nettement la fossette péritonéale qui mène dans le thorax. On fait quelques points au cattgut pour fermer cette brèche et comme on a la sensation qu’il est impossible de fixer le diaphragme lui-même et d’obliter la perte de substance, on se contente de fixer l’estomac dans sa position normal en l’amarrant au bord libre du foie par trois points de

A) Us

Grey Turner. Suites simples, mais une radioscopie faite trois semaines plus tard montre que l'estomac est revenu dans sa position ectopique intra-thoracique.

5-8-41. Réintervention : thoracotomie : résection des cols des 7° et 8° côtes.

On a sous les yeux dès l’ouverture du thorax : la hernie gastrique qui apparait très volumineuse occupant le sinus postérieur du thorax et remontant le long du médiastin postérieur en arrière du ligament triangulaire. Cette hernie est recouverte d’un sac épais constitué par un revêtement pleural et péritonéal. On l’ouvre largement et on refoule l'estomac dans l’abdomen. On s'aperçoit que le collet est en réalité médian, légèrement à gauche et que seul le sac est à droite. Cet orifice est relativement étroit et il correspond à un élargissement de lhiatus œsophagien. On ferme cet orifice par un surjet en collerette prenant circulairement toute l’épaisseur du sac, puis on capitonne en deux plans toute la cavité intérieure. Fermeture du thorax sans drainage et aspiration du pneumo-thorax. |

Suites opératoires simples. Après deux ponctions, un petit épanchement pleural est asséché.

5 mois plus tard, la malade est revue en excellent état clinique et radiologique. #

V..., femme de ## ans qui présente des crises asthmatiformes depuis fort longtemps. Depuis 4 ans, apparition de troubles digestifs. Ces derniers temps, accidents aigus de blocage gastrique à répétition.

Radio : herne gauche.

12-7-45. Intervention; laparotomie médiane : la partie moyenne de l'estomac porte des traces de striction ainsi que le grand épiploon. La hernie est donc réduite spontanément lors de l’intervention. La brèche herniaire est située en avant et à gauche du cardia; ces dimensions sont d’une petite paume de main. Bords charnus et épais. Rétrécissement de l’orifice herniaire à l’aide de fils de soie, prenant à gauche le pilier gauche, à droite un épaississement charnu du centre phrénique.

Suites simples, A repris 8 kilogs en trois mois, A la radio, Fete est en bonne place, mais très ptosé.

20-10-47 : La malade revient parce qu’elle présente à nouveau des troubles digestifs et des douleurs thoraciques. Radioscopie : récidive complète.

OBSERVATION N° 6 A, Femme de 58 ans qui depuis 20 ans présente des crises d'asthme. Il y a un an environ, apparition de douleurs épigastriques; amaigrissement de 20 kilogs.

Radio : hernie gauche.

DEC pet

2-46. Intervention; anesthésie locale; laparotomie médiane : l’es-

a n’est pas hernié au moment de l'intervention; l’orifice herniaire en gueule de four admet facilement trois doigts. Reconstitution de lPhiatus par deux fils de soie prenant le bord de l’hiatus et le pilier gauche.

Suites simples.

Revue en Mai 49 : persistance de quelques crises asthmatiformes.

Radio : pas trace de récidive.

Juin 52: petits troubles digestifs post-prendiaux. Radiologiquement : pas de récidive.

C..., Homme de 66 ans venu avec une dysphagie progressive simulant un néoplasme du cardia. Etat général lamentable. Une jéjunostomie avait été pratiquée le 24-3-47. Un examen radiologique pratiqué montra qu'il s'agissait d’une hernie gauche.

31-10-47. Intervention; À. G. par intubation; Laparotomie médiane : le contenu de la hernie est fait de : la grosse tubérosité gastrique, l’épiploon scléro-lipomateux. Résection de l’anse jéjunestomisée bloquée par des adhérences, rétablissement de la continuité intestinale. Réduction facile de la hernie. Rétrécissement de l’orifice herniaire par un point en X à la grosse soie.