ORIFICE HERNIAIRE

Siège : droit le plus souvent : 11 H.F.L. droites 2 H. FL. gauches

— exceptionnellement H. rétro-xiphoïdiennes bilatérales (observ. de NAU, FITZMAURICE, CONTAT).

— rares aussi sont les H. croisées : les viscères abdominaux se trouvant dans la cavité thoracique du côté opposé à l’orifice.

Importance de l’orifice : soit simple élargissement de la F. L., soit, le plus souvent, très vaste, en « gueule de four », à grand axe transversal : 6 à 10 centimètres.

— Bien que très large en général, il est rare que la brèche herniaire se prolonge en arrière, comme dans l’observation de BRECKOFF (1933) : l’orifice herniaire s’étendait jusqu’à la Veine Cave.

Sac : Parmi les 12 H: opérées, toutes étaient recouvertes d'un sac péritonéal, doublé d’une seconde enveloppe séreuse faite par la plèvre médiastine refoulée par la hernie.

Les adhérences entre plèvre médiastine et organes intrathoraciques, poumons, péricarde, ont toujours été faciles à cliver.

Nous n’avons jamais observé de H. embryonnaires, c’est-àdire sans sac, telles qu’en ont observé PIERRET, BOEYE, FORTY. Dans ces cas, il s'agissait d’ailleurs, non pas à proprement parler d’une H.F.L., mais d’une aplasie plus ou moins considérable du diaphragme antérieur par lequel s’engageait une grande partie des viscères intestinaux,

Contenu : Caractérisé par : présence fréquente de colon et épiploon, rareté de l'estomac;

s’opposant donc par là encore aux hernies du hiatus.

Sur 12 cas opérés : Estomac 22: (HD) Duodénum IIS) Colon we Anses grèles.. -: 2 Epiploon he Lobe g. du foie : 1

sac péricardique déshabité Cas particuliers \ cœur abdominal observ. 6 | colon transversé et estomac intra-thora- | cique.

Lésions associées

É épiplocèle et kyste pleuro-péricardi observ. 5 | 4 ‘ ane KA ; O He as épiplocèle et greffe tumorale r observ. 11 ere «q . le P na ARRETE sisgmoïde, cancer de l’ovaire.

observ. 12 | ® yes ; \

Donc, le contenu des hernies de la Fente de Larrey est le plus souvent multiviscéral, exceptionnellement univiscéral.

Clinique.

Les signes subjectifs qui amènent le malade à consulter sont variés. Ils sont fonction des organes herniés.

1°) F. latente : découverte au cours d’un examen radiolosique systématique (observ. 9).

2°) F. thoracique : évocant une affection : pulmonaire cardiaque (gène respiratoire, toux quinteuse, dyspnée, palpitations et essouflement, points de côté).

Ces formes thoraciques correspondent en général, du point de vue anatomique à des épiplocèles (observ. 5, 7 et 8). 3°) F. abdominale : où dominent les troubles digestifs; douleurs épigastriques parfois très intenses, vomissements alimentaires post-prandiaux précoces, crise coliques plus ou moins tvpiques.

Si d'ordinaire, ces troubles sont relativement peu intenses, il arrive quelquefois qu'ils entrainent une dénutrition accentuée {observ. 6). Ces formes correspondent à la présence de divers segments du tube digestif dans le sac herniaire. 4°) F. thoraco abdominale : considérée comme classique du fait de l’association de signes digestifs et respiratoires, elle nous est apparue relativement rare (observ. 1 et 2). 5°) Etranglement : nous n’en avons pas rencontré, pas plus d’ailleurs que d’accidents d’obstruction intestinale tels qu'en mentionne PALANDI.

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6°) F. avec déformation thoracique : chez le jeune enfant. certaines grosses hernies de la F.L. pourraient être responsables d’une convexité sternale accentuée.

7°) F. associées : telles que nous les signalons dans 3 observations : kystes pleuro-péricardiques, cancers de l'estomac, tumeurs de lintestin. Mais dans ces cas, rien ne permet d’attri. buer à ces Lernies un caractère < symptomatique ».

Diagnostic.

La difficulté du diagnostic clinique des hernies de la fente de Larrey est connue. Mais alors que pour les autres variétés de hernies diaphragmatiques, l'examen radiologique éclaire rapidement le problème, il n’en est pas toujours ainsi dans les aernies de la fente de Larrew.

Ces dernières ne contiennent pas toujours de viscères creux qui trahiront leur présence par une ou plusieurs images aériques, ou par le passage baryté. Un certain nombre d’entre elles sont des épiplocèles. Ainsi le diagnostic radiologique se poset-il dans deux conditions : ou bien en présence d’une image aérique du médiastin antérieur, ou bien d’une opacité rétro-sternale antérieure.

Dans tcus les cas, la topographie et la morphologie de ces images est presque toujours la même : arrondies et parfois de très gros volume,

—— De face elles apparaissent para-cardiaques droites le plus souvent;

— de profil, rétro-sternales dans le sinus costo-diaphragmatique antérieur.

S'il existe un contenu intestinal, des images gazeuses peuvent le faire suspecter et à plus forte raison lorsqu'elles sont entrecoupées de petites opacités longilignes, traduisant Ia précence de bandelettes coliques.

Les mouvenients de viscères herniés peuvent être reconnus à la scopie.

L'examen barvté apporterait une confirmation en cas de doute.

Lorsqu'il s’agit d’un épiplocèle, la radiologie montre seulement la présence d’une opacité volumineuse, arrondie que ne