FIGURE XII

Un pneumo-péritoine montre un volumineux sac herniaire dans lequel pénètre un segment du colon transverse objectivé par un transit barvté en Trendelenburg fait après pneumo-péritoine,

modifie ni dans son aspect, ni dans sa tonalité, l’ingestion barvtée.

Se pose alors le diagnostic des tumeurs des médiastins antérieurs et moyens. S'agit-il d'un kyste dermoïde du médiasün antérieur, d’un kyste pleuro-péricardique, d’un kyste hydatique du pôle supérieur du foie ou simplement d’une hypertrophie localisée du foie ?

MM. Saxry et MARGOTTON, rapportent certaines caractéristiques radiologiques en faveur de l’épiplocèle. Sur le film de face : ombre d’opacité inégale, se projetant en saillie sur le bord droit du cœur et surmontée souvent à la partie supérieure de la tuméfaction, par un prolongement triangulaire qui rejoint progressivement l'ombre médiastinale et qui correspond à la plèvre soulevée.

Sur le film de profil, l'ombre est au contact de la face postérieure du sternum, émergeant du sinus costo-diaphragmatique avec un pédicule souvent plus étroit dans le sinus qui aboutit à l’évasement de la tumeur elle-même beaucoup plus large. C’est ce dernier signe qui est peut-être le plus important pour le diagnostic entre kyste du médiastin et hernie de la fente de Larrey

A côté de ces précieux stigmates radiologiques, susceptibles d'évoquer une épiplocèle, seul le preumo-péritoine est capable de révéler l’identité de cette tumeur médiastinale. La présen£e ou l’absence d’air dans le thorax au long de cette opacité, confirmant ou infirmant le diagnostic de hernie de la fente de Larrey.

Traitement.

Essentiellement chirurgical.

Voie d’abord adbominale : Laparotomie médiane sus ombilicale donne un jour excellent sur lorifice herniaire permettant une réduction facile. La seule difficulté réside dans la fermeture de la brèche à sa partie antérieure. À ce niveau, manque d’étoffe musculaire, aussi est-il nécessaire d'appuyer les points directement à travers le rebord chondro costal.

Ce temps de fermeture apparait comme pouvant se faire sans recourir à des phrénopexies transeutanées (COTTE, REHN)

à des plasties de facialata ou musculaires (BAUMGARTNER) : utilisation d’un lambeau musculaire pédiculé pris dans lépaisseur de la paroi abdominale. Cette voie a l’inconvénient de laisser en place le sac où se constitue généralement un petit épanchement qui se résorbe spontanément. Le clivage sous séreux du sac lorsqu'il est possible, comme dans l'observation de CURTIL- LET, peut. l’éviter.

Voie d'abord thoracique : Thoracotomie par le 7° espace intercostal avec résection ou non de la 7° ou & côte. La fermeture de la brèche diaphragmatique est moins simple que par la voie abdominale. Cependant lintervention peut être parfaitement menée à bien, permettant la résection du sac. Si la ferimeture de la F.L. est plus délicate par thoracotomie, cette dernière offre cependant trois avantages non négligeables :

a) résection du sac

b) dissection aisée du sac d’avec les organes intra-thoraciques. surtout lorsque le contenu herniaire est important, comme y insiste DELOYERS et VAN DER STRICHT

c) en cas de diagnostic hésitant, elle permet de traiter en un temps aussi bien une tumeur du médiastin qu’une hernie de la F.L.

Les sutures pour oblitérer l’orifice herniaire étant toutes faites aux points séparés et au fil non résorbable.

Indications.

Tout d'abord les contre indications opératoires sont rares, relevant d’une latence clinique absolue, d’un mauvais état général, de l’Âige avancé. Dans tous les autres cas, l'indication operatoire est à proposer.

Le choix de la voie d’abord est fonction de deux facteurs : l’âge, la clinique.

a) l’âge : chez l’adulte }

voie abdominale (Pr. SANTY chez l'enfant ( )

(Pour Lapp et Gross : enfants de plus de 15 jours : thoracotomie, en raison des adhérences intra-thoraciques

pouvant déjà exister). À moins de 15 jours : voie abdominale.

le

b)fonction des données cliniques : Si parfois le diagnostic de la H. de la F.L. est facile, parfois la radiologie même après pneumo-péritoine, n'apporte pas de certitude, aussi devant un diagnostic hésitant la vote thoracique est-elle préférable.

Dans une seule de nos observations, il a fallu après thoracotomie avoir recours à une laparGtomie pour arriver à fermer un orifice herniaire.

Résultats.

Sur 13 cas observés, 12 ont été opérés. Nous avons eu à déplorer un décès (observ. #. Il s'agissait d’un éthylique avéré qui mourut au & jour dans un tableau de grande insuffisance hépatique où dominaient d’abondantes hémorragies muqueuses. L’indication opératoire avait été posée par l'existence d’une image médiastinale à développement progressif et rapide, mais dont l’étiologie n’avait pas été reconnue.

Parmi ces 12 observations, & cures radicales ont été pratiquées par laparctomie.

3 par thoracotomie : 2 d’entre elles avaient fait opter pour cette voie en raison d’un diagnostic incertain.

1 a nécessité une laparotomie après thoracotomie, cette dernière s'étant révélée insuffisante pour oblitérer une vaste brèche diaphragmatique.

Mme R.…, 60 ans.

Aucun antécédent pathologique notable. Troubles digestifs depuis 6 ans : crises douloureuses dont le siège est à la fois thoracique et abdominal, s’accompagnant de vomissements. Examen radiologique : hernie diaphragmatique droite.

5-1-45 : Intervention; laparotomie médiane. Réduction des organes herniés : estomac et duodénum, colon transverse, ascendant et œcum, nombreuses anses grêles. Vaste brèche en gueule de four, de 6 centimètres de diamètre; des points isolés à la soie fixent le bord libre du diaphragme en arrière, aux cartilages costaux qui fournissent en avant un excellent point d'appui. La brèche est fermée complètement et solidement.

Suites simples. À noter la persistance d’une image aérique sus-diaphragmatique avec petit niveau liquide, correspondant au sac déshabité. Guérison.

M... Pierre, 11 ans.

Traumatisme important à l’âge de 13 mois : chute dans les escaliers sur la hauteur d’un étage. Tousse beaucoup et constamment. Un épisode colique avec vomissements.

Examen radiologique : hernie diaphragmatique gauche de la fente de Larrey.

18-2-47 : Intervention : laparotomie médiane. Orifice en gueule de four à grand axe transversal plutôt qu’antéro-postérieur. Cavité du volume d’une orange qui contenait l’angle gauche du colon.

Fermeture de la brèche par points séparés prenant le bord libre du diaphragme et le rebord chondro-costal en avant.

Guérison.