ANATOMO-PATHOLOGIE
De même qu’il existe des causes multiples à ces hernies traumatiques, de même les lésions observées sont très variées. D'un point de vue général, il existe 2 tvpes de plaies diaphragmatiques. Les unes caractérisées par une large déhiscence musculaire, véritable éclatement d’une hémi-coupole correspondante aux traumatismes indirects par écrasements abdominopelviens ou abdomino-thoraciques; les autres survenant après atteintes directes du diaphragme par agent perforant qui sont au contraire des brèches de petites dimensions.
L’orifice herniaire dû à un traumatisme indirect est donc vaste, comporte plusieurs lambeaux. Détail anatomique, que relate M. SANTY, ces lambeaux musculaires se rétractent sur leur point d'insertion et vont adhérer aux formations péri-orificiels : plèvre médiastine, rebord costal, péricarde.
C’est ainsi qu’au premier examen, pour peu que le malade soit opéré tardivement la brèche peut apparaître béante, ses bords très écartés témoignant d’une apparente perte de substance. En fait la dissection minutieuse du pourtour de cette faille musculaire permet de retrouver de larges franges musculaires réclinées et adhérentes le plus souvent à la plèvre médiastine. Leur libération permet d'envisager ce vaste orifice sous un jour moins pessimiste quand à sa réfection.
La situation de cette brèche est en général postéro-latérale, en arrière du plan du ligament triangulaire. Plus rarement, elle passe en avant de ce dernier pour aller jusq’au rebord costal externe. Plus rarement, encore elle ouvre l’hiatus œsophasien.
Son siège est le plus souvent gauche, le foie défendant l’'hémi-coupole droite. Si cette dernière peut cependant être déchirée, le tissu hépatique colmate rapidement cette plaie et s'oppose à la pression des viscères abdominaux qui tendent constamment à en écarter les bords comme c’est le cas dans les blessures de lhémi-diaphragme gauche. Le foie apparait donc comme un agent favorable à la cicatrisation musculaire (1 cas de hernie droite, obs. 10 et 12 cas de hernies gauches).
À ce propos, il est classique de rappeler les travaux expérimentaux Ce REPETTO, ISELIN, NOEGLI qui ont montré que les déchirures transversales d’un hémi-diaphragme ne pouvaient se cicatriser en raison de la poussée viscérale sous-jacente et du sens de rupture des fibres musculaires, alors que les déchirures parallèles pouvaient guérir spontanément pourvu que l'intestin et l’épiploon ne soient pas à leur contact.
La taille importante de ces plaies traumatiques du diaphragme par éclatement, livre passage à de nombreux viscères abdominaux : estomac, épiploon, anses grêles, colon, principalement angle gauche et partie gauche du colon transvers, plus rarement : rate et lobe gauche du foie.
Lorsque le contenu herniaire est volumineux et surtout lorsqu'il contient des viscères pleins, on a pu observer, principalement chez l'enfant des atélectasies pulmonaires (obs. 3 et 11).
S’opposant à ces hernies par traumatismes indirects, celles qui sont dues à des blessures directes du diaphragme n'offrent en général qu’un orifice de petite dimension. Par ce dernier ne font irruption dans la cavité thoracique, qu’un nombre restreint d'organes abdominaux. Dans les trois cas observés, il s'agissait chez l’un d’entre eux d’une lésion diaphragmatique par coup de couteau et seuls l'estomac et un peu d'épiploon étaient intrathoracique. Dans les trois autres observations, chez lesquelles un drainage pleural était responsable de la hernie, les organes prolobés étaient chez l’un, l'estomac, chez l’autre, un lobe hépatique (obs. 10, hernie droite).
Si dans ce dernier type le contenu herniaire est donc relativement réduit par rapport au précédent, leur gravité n’en est pas pour cela diminuée. Sans vouloir les comparer aux pince-
rire
ments latéraux des hernies crurales, il n’en reste pas moins que le risque d’étranglement et de volvulus semble plus élevé dans ces formes.
