TRAITEMENT

MÉTHODES : Elles sont essentiellement chirurgicales, visant à la réduction des organes intra-thoraciques et une suture musculaire bien étanche restituant solidité et souplesse au diaphragme.

Nous mentionnerons pour mémoire deux méthodes adjuvantes utilisées dans certains cas bien particuliers.

Phrénicectomie : Temporaire ou définitive. Ne peut être considérée que comme un facteur adjuvant pour faciliter la fermeture ou aider à la cicatrisation en maintenant un hémidiaphragme immobile à distance relative des pressions intra-

abdominales. Per-opératoire, cette tactique semble inutile étant donné l'existence du curare; et post-opératoire son rôle apparait aussi hypothétique. En effet comme la montré expérimentalement NOEGLI, la paralvsie phrénique laisse persister le tonus musculaire qui est sous la dépendance du plexus végétatif sous-diaphragmatique.

Les thoracoplasties partielles sont actuellement abandonnées. Les procédés visant à la réduction et à la réfection diaphragmatique peuvent emprunter trois voies d’abord : abdominale, thoracique, thoraco-abdominale. Seule de ces trois voies, les deux premières demeurent utilisées couramment. Mais alors que certains auteurs Anglo-Saxons et Belges préconisent la voie d'abord abdominale comme voie de routine, M. SANTY préfère la voie thoracique.

1°) Voie abdominale. Ces avantages et ces inconvénients ne sont plus à décrire, nous l'avons déjà fait à propos des hernies du hiatus. Cependant là moins que pour toute autre hernie son utilisation semble faciliter la cure de telles hernies. En effet les masses viscérales engagées dans le thorax sont volumineuses, souvent elles adhèrent au organes médiastinaux sans l'intermédiaire d'un sac péritonéal, enfin la brèche diaphragmatique est très vaste et postérieure.

On conçoit facilement les dang2rs de réduction aveugle de ces organes abdominaux en position ectopique, la difficulté de la réparation diaphragmatique en exceptant même toute poussée viscérale en cours d’anesthésie.

Lorsqu'elle est pratiquée, l'incision préconisée est pour M. SaxTy, laparotomie médiane avec résection de l’appendice xiphoïde, pour les auteurs Anglo-Saxons et Belges, le plus souvent incision de Rio Branco.

2°) Voie thoracique : Elle offre d'incontestables avantages de sécurité sur lesquels nous ne reviendrons pas aussi bien dans la libération viscérale que dans l’oblitération diaphragmatique. Nous insisterons cependant sur le fait que cette voie est la seule qui permette de retrouver les bords véritables de la plaie diaphragmatique lorsqu'ils sont retournés et adhérents aux viscères voisins et à la plèvre médiastine, Ce détail ayant une certaine importance puisqu'il permet ainsi de combler avec du tissu diaphragmatique un orifice dont la fermeture semblait

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rendre nécessaire l'emploi de facia lata ou de matériel inerte. A ce propos M. SANTy pense que si dans certaines brèches très vastes, il apparait impossible de joindre les bords trop écartés, le seul procédé pour faire disparaître cette solution de continulié est la mise en place de bandelettes de facialata, à l’exclusion d’autres substances inertes fréquemment génératrices de suppurations pleurales persistantes.

La thoracotomie est pratiquée en général par résection de la 7° côte. Les fils utilisés pour la suture étant comme toujours du matériel non résorbable.