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acquises et congénitales, comme c’est d’ailleurs le cas d’un grand nombre de hernies de l’économie.

Les hernies traumatiques furent donc celles auxquelles s’attaquèrent d’abord les chirurgiens et ce n’est que beaucoup plus tard que commencèrent à être traitées les hernies congénitales et graduelles. L'âge auquel elles étaient reconnues, leur symptomatologie éminemment variée firent qu’à côté du point de vue chirurgical se plaça celui des médecins. Outre les gastro-entérologues qui dépistaient par leurs examens cliniques et radiologiques cette affection, pédiâtres, hématologues, cardiologues apportèrent à leur tour de nombreuses observations de hernies diaphragmatiques.

Nous mentionnerons à ce propos, les travaux de MM. PÉHU et BERTOYE en 1931, et plus tard, MM. BERNHEIM et RAVAULT, NARQUEZY et TAVENNEC, sur les formes anémiques de la hernie de l’estomac chez l’enfant, l’étude des formes thrombosantes et anémiques des hernies diaphragmatiques de MM. SANTy, FAVRE-GILLY et MARGOTTON, BENARD et CANIVET, MOUQUIN et CATINAT, de LIaN, de MALLARMÉ et TirLouinx. Ces auteurs insistent sur la fréquence des phénomènes d’hypercoagulabilité dans les formes hémorragiques de hernies hiatales, la valeur du traitement martial, et dans certain cas de l’application des anti-coagulants. Il n’en reste pas moins que si le rôle médical est de première importance tant au point de vue diagnostic que dans la cure et la prévention des complications de certaines formes de hernies diaphragmatiques, la chirurgie garde la première place dans leur traitement au même titre que toute autre hernie. Mais à la différence de ces dernières, la dissection du sac péritonéal lorsqu'il existe, la réfection pariétale, ne constituent pas le seul problème essentiel de leur cure; le choix des voies d’abord est ici capital. Elles sont variées et demeurent toujours discutées. La première en date est la voie abdominale, elle se révéla désastreuse; l’intervention en deux temps thoracique et abdominal tel que BorsucK la proposa en 1899 ne fut pas non plus suivie de succès. À l’occasion de la guerre de 1914-18, sous l’impulsion de Duvar, de nombreuses plaies de thorax sont explorées, traitées avec un certain pourcentage de réussite. L’anathème jeté jusqu’à ce jour sur toute intervention endo-thoracique s’estompe.

La thèse de J. QuExu, en 1920, expose une méthode don-

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nant un large jour sur thorax et abdomen par la thoracophréno-laparotomie codifiée par SCHWARTZ et QUENU. BÉRARD et Duner voulant éviter les fâcheuses conséquences des résections chondro-costales basses préconisent à leur tour une voie thoraco-abdominale en un temps, mais avec conservation du rebord thoracique. Ces voies combinées s’expliquent et se défendent par leur nécessité à une période chirurgicale où n’existaient ni la barro-narcose, ni la réanimation, ni les antibiotiques; il fallait agir vite et bien y voir d’autant qu'il s’agissait souvent de grosses hernies à contenu thoracique important ayant parfois contracté de multiples adhérences aux organes médiastinaux.

Les progrès de l’anesthésie, l’extension de la chirurgie thoracique et de ses techniques particulières ont entièrement modifié l’aspect du problème. L'utilisation d’un accès unique . thoracique où abdominal pour l’abord d’une hernie diaphragmatique est donc seule de mise aujourd’hui dans la plupart des cas. Partisans de l’une et l’autre voie sont nombreux. Leur ferveur n’a d’égale que la fréquence de leur apport statistique. Ceuxci hélas, n’en sont pas pour autant convaincants, étant donné leur parallélisme. SAUERBRUCH et HARRINGTON apportant leurs résultats à propos des hernies hiatales, donnent l’un et l’autre une mortalité de 6 % pour un nombre équivalent d’opérations faites par voie abdominale et par voie thoracique. Au Congrès de Chirurgie de 1935, comme le rapportent CONSTANTINI et MÉNÉGAUX, les défenseurs respectifs de ces deux accès prenaient déjà position. À propos de tous les types étiologiques des hernies diaphragmatiques, HARRINGTON s’exprimait ainsi : « Les hernies diaphragmatiques gauches étant de beaucoup les plus fréquentes, c’est donc un avis formel en faveur de la voie abdominale ». Seules, à son avis, les hernies diaphragmatiques droites seraient justifiables de la voie thoracique. A cette opinion absolue en vient une autre non moins absolue, celle de SAUERBRUCH, qui écrit en parlant des adhérences intrathoraciques du contenu herniaire : « Je ne puis me figurer comment on peut libérer ces organes par voie intra-abdominale ». Tout en préférant la voie thoracique qui, dans la majeure partie des cas, permet une réduction et une réfection diaphragmatique beaucoup plus sûres et moins choquantes, surtout lorsqu’il s’agit de hernies dont l’orifice est large et le

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contenu intra-thoracique volumineux, notre Maître le Professeur SANTY juge qu'il est des formes où la voie abdominale ne doit pas être rejetée à priori, comme c’est le cas pour les hernies de petites dimensions chez des sujets fragiles dont l’état pulmonaire est médiocre. Cet éclectisme dans le choix de ces diverses méthodes lui a permis d’opérer avec succès un grand nombre de malades qui, malgré leur âge ou leur mauvais état général, réclamaient un soulagement qu'aucun traitement médical ne leur avait dispensé.

Le but de notre travail n’est pas l’étude de toutes les hernies diaphragmatiques, mais seulement de celles rencontrées dans le Service de la Clinique Chirurgicale du Professeur SANTY. Elles sont de trois types : les unes traumatiques, les autres congénitales; parmi ces dernières, deux formes anatomocliniques ont été décelées et opérées, les hernies du hiatus œsophagien et les hernies de la fente de Larrey. C’est seulement dans un but didactique que nous indiquerons brièvement les traits caractéristiques des hernies congénitales autres que celles de la fente de Larrey et du hiatus.

Nous étudierons donc successivement :

1°) Les hernies congénitales :

a) Hernies du Hiatus.

b) Hernies de la fente de Larrey.

c) Hernies du hiatus pleuro-péritonéal ou de Boschdaleck.

d) les hernies par aplasie d’un hémidiaphrägme.

e) Les hernies de Gross.

2°) Les hernies traumatiques.

Nous ne saurions rédiger ces quelques pages ayant trait aux hernies diaphragmatiques, sans rappeler les circonstances et l’auteur de leur découverte. |

En 1545, Ambroise Paré publiait plusieurs opuscules relatifs à l’art de traiter si bien « les maladies que les diformités et les playes par arqubhutas et aultres batons à feu ». Mais ce n’est que vers 1610, que ces divers travaux se trouvent rassemblés en un seul ouvrage intitulé : « Les Œuvres d’Ambroise Paré, avec les voyages qu’il a fait en divers lieux, les portraits et figures tant de l'anatomie que des instruments de chirurgie et de plusieurs monstres ».

C’est de l’un de ces vastes mémoires, succédant à d’autres, paru en 1664 chez Jean Grégoire, éditeur à Lyon, à l’Enseigne de la Renommée, que nous rapportons la pittoresque et malheureuse première observation d’une hernie diaphragmatique, avant leur ère chirurgicale.

« D'abondant je ne veux obmettre cefte hiftoire advenue depuis peu de temps, d’un Capitaine nommé François d'Alon, natif de Xaintonge, lequel eftant à la fuitte de Monsieur de Biron, Grand Maiftre de l'artillerie de Frace, receut devant la Rochelle un coup d'harquebufe, dont l'entrée eftait à la fin du sternum prés le cartilage feutiforme, paffant au travers du diaphragme en fa partie charneufe, dont la fortie eftoit entre la cing.et fixiefme des coftes vrayes du cofté gauche, duquel coup fa playe fut bien confolidée par dehors, toutes fois il luy reftoit toujours depuis une débilité d’eftomach comme une efpèce de cholique, à raison dequoy il n’ofoit fouper que bien légèrement. Huict mois après luy furuint une grande douleur au petit ventre, comme une cholique et fut fecouru bien foigneufement par Monfieur de Malmedy, Docteur Reget en la Faculté de Médecine et Lecteur du Roy et Monfieur du Val päreillemet Docteur en la Faculté de Médecine, hommes fcauas

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en la médecine et chirurgie : neatmoins quelques remèdes qu'on y peut adminiftrer mourut, et fut d’aduis l’anatomifer, pour feauoir la caufe de fa mort, et des grades douleurs qu'il {entoit pendant fa maladie: ce qui fut fait par Jacques Guillemeau, Chirurgien du Roy et Juré à Paris grandement versé en l'anatomie, et es autres parties de la chirurgie : et fut trouvé en la capacité du thorax une gradé partie de l’inteftin Colon remply de vent, qui eftoit entré par le trou du diaphragme fait par la bleffeure : toutes fois n’eftoit ledit trou luffifant qu'à mettre le bout du petit doigt. »

Des playes du thorax et de la Poictrine.

(Œuvres d’Ambroise PARÉ - 10° Livre - Chapitre XXXII).