RESULTATS
13 interventions pour hernies diaphragmatiques traumatiques ont été pratiquées dans le Service du Professeur SANTY.
Les voies d’abords ont été : 11 thoracotomies
2 laparotomies (obs. 6 et 8)
Il n’y a pas a déplorer de décès.
Les suites opératoires ont été simples.
Du point de vue fonctionnel et radiologique, les résultats sont satisfaisants.
B... F., 40 ans,
Antécédents : Coup de couteau dans le 7° espace inter-costal gauche il y a 20 ans. Aurait craché du sang et serait resté trois jours dans le coma; il a été traité à l'hôpital de Romans. Depuis s’est toujours bien porté. En 1941, part en Russie avec la Légion Tricolore. Un épisode pulmonaire grave survient alors interrompant ses campagnes. Température élevée avec e:soufflement, point de côté gauche et rejet de sang par la bouche, Soigné à Viasura, il est radioscopé et on découvre une hernie diaphragmatique gauche. Evacué en France, il se plaint de douleurs tfhoraciques gauches augmentant après les repas; néanmoins son état général est bon, la radio. pulmonaire est négative. Mais un lavement barité et pleuroscopie confirme l'existence d’une hernie droite.
27-1-42 : Intervention (SANTY) : thoracotomie par section du col des côtes sus et sous-jatentes à la cicatrice du coup de couteau. Estomac, épiploon apparaissent intra-thoracique; des adhérences importantes avec la plèvre oblige à un clivage très attentif. La brèche diaphragmatique est importante, mais n’atteint pas tout à fait le hiatus. Réduction relativement simple; fermeture pariétale au fil de lin. Dans les suites opératoires, un épanchement pleural est apparu retardant la guérison, Puis tout rendre dans l’ordre et cliniquement et radiologiquement, les résultats sont bons.
G... Natal, 21 ans.
Entre le 27-10-44.
Antécédents : chute de 12 mètres le 5-8-44, Il présente : une fracture du bassin, une fracture ouverte du radius gauche, une fracture costale gauche. 15 jours après. cet accident, apparition de douleurs thoraciques à maximum pré-cordial avec irradiations dorsales et abdominales inférieures, Ces douleurs surviennent surtout immédiatement après les repas, durent une à deux heures, puis cessent d’elles-même.
Ce dernier type de douleur est de plus en plus violent accompagné de nausées, de vomissements. Amaigrissement de 15 kilogs en deux mois. Ce malade restreint son alimentation de peur de souffrir. Depuis quelque temps, se plaint de dyspnée d’efforts. Un examen radiologique confirme l'existence d’une hernie diaphragmatique gauche.
3-11-44 : Intervention (SANTY) : thoracotomie gauche par le 8° espace. On trouve dans l’hémithorax gauche : épiploon, estomac et lobe gauche du foie. La brèche droite est beaucoup plus antérieure qu’habituellement puisqu'elle passe sur un plan antérieur du ligament triangulaire. Oblitération simple de la brèche à points séparés.
Suite simple.
En Juin 47 à la suite d’un accident de voiture, cet enfant se plaignit dans les heures qui suivirent äe douleurs abdominales, il présenta de la dyspnée. Un médecin consulté ne découvrit rien de suspect ni du côté pulmonaire ni du côté abdominale et pratiqua un pansement sur une blessure profonde du cuir chevelu; celle-ci guérice d’ailleurs rapidement. Les douleurs abdominales s’aggravèrent en sorte qu’elles devinrent permanentes et apparut de la toux, C’est pour ces deux raisors que cet enfant est amené dans le service.
L'examen radioscopique montre un cœur très dévié à droite et l’existence d’une hernie diaphragmatique gauche.
18-1-47 : Intervention (SANTY, MARION) : thoracotomie : 7° int. c. g.
Dès l’ouverture de la plèvre, on tombe sur un estomac gonflé comme un ballon, surmonté de la rate avec en dedans le lobe gauche du foie adhérent. Le lobe pulmonaire inférieur droit est refoulé contre le médiastin et complètement atélectasié. On a de la peine de prime abord à la différentier d’avec le foie. Les viscères sont réunies par des adhérences faciles à disséquer. Etant donné la très bonne anesthésie, le refoulement des viscères dans l’abdomen est aisé. On réssèque une petite rate accessoire grosse comme une cerise adhérent à la plèvre. La rate elle-même, tient par sa convexité aux bords déchirés du diaphragme, Sa libération est un peu délicate. La brèche diaphragmatique apparaît alors comme une grande déchirure partant du hiatus æsophagien et allant jusqu’au rebord costal au niveau de la ligne axillaire
€ LAROYENNE J
moyenne. De plus part de ce point une nouvelle plaie diaphragmatique remontant en avant et qui désinsère la plus grande partie de la portion musculaire du diaphragme, elle est rabattue en avant sous la forme d’un grand lambeau triangulaire que l’on dissèque. On rabat ce dernier et l’on pratique la suture du diaphragme en se servant ainsi de ce lambeau et de points périostiques costaux.
On arrive aussi à refaire un diaphragme étanche qui se contracte et s’abaisse en inspiration, Le poumon est alors insufflé facilement; la fermeture pariétale est faite de points totaux prenant les côtes,
11-2-47 : Un lavement baryté montre que le colon et l’estomac ainsi que les anses grêles sont en bonne place.
20-10-47 : Etat fonctionnel parfait, plus aucune douleur, plus de toux; mais la radio montre une image gazeuse sus-diaphragmatique gauche. Le lavement baryté précise qu’il s’agit de l’angle coloque gauche à nouveau hernié. On propose une réintervention.
Be:
Le 24-9-47 : Au cours d’un accident de voiture présente un impor-
tant traumatisme thoracique gauche avec fractures de côtes multiples,
contusion abdominale, avec un certain degré de contracture dans la fosse iliaque droite faisant songer à un hématome sous-péritonéal.
2-3-48 : Depuis cet accident, sont apparus des troubles intestinaux divers : diarrhée, régurgitation douloureuses, dyspepsie. Un médecin note de plus à cette époque obscurité respiratoire de l’hémi-thorax g.
25-6-48 : Au cours d’un voyage à Rodez, il présente une occlusion intestinale. Un chirurgien intervient alors et aurait trouvé des brides péritonéales enserrant une masse d’anses grêles à droite ? Depuis cette intervention, le malade continue toujours à présenter de la diarrhée et des crises à type de sub-occlusion surviennent après les repas. Il dit avoir remarqué plusieurs fois du sang rouge dans ses selles.
Radio : hernie diaphragmatique gauche.
19-11-49 : Intervention : thoracotomie gauche : résection de la 8° côte. Le contenu herniaire est fait de : de l’angle colique gauche et de la partie gauche du transvers; des adhérences très serrées unissent ces organes au poumon, à la plèvre pariétale et au diaphragme. Leur dissociation est assez longue. La brèche diaphragmatique est petite de 4 cm. + 4 cm. siégeant à la partie antérieure de la coupole diaphragmatique. On est obligé de l’agrandir un peu pour la réintégration des viscères abdominaux. Fermeture facile et dans de très bonnes conditions de la brèche diaphragmatique. Drain de Monod dans le 10° espace.
Suites opératoires compliquées par une atélectasie gauche précoce qui cède rapidement au traitement médical.
Sort le 10-12-49.
23-1-50 : Revient en excellent état clinique que confirme la radio.
O0. 7 ans
Accident de voiture ayant occasionné une perte de connaissance, mais n'ayant entrainé aucune lésion apparente.
Trois jours après ce traumatisme, il reprend son travail; mais 8 jours plus tard, apparition de douleurs thoraciques exagérées par les repas, dyspnée. Examiné par le Dr CHATEAU de Roanne, celui-ci découvre une hernie diaphragmatique gauche, qui semble ne contenir que l'estomac.
24-3-50 : Intervention (MARGOTTON) : thoracotomie avec résection de la 8° côte gauche. L’estomac est en entier intra-thoracique à l’exception du cardia resté en place. La partie moyenne du colon transvers est aussi hernié. Il n’existe aucune adhérence entre viscères et médiastin. La brèche herniaire est peu importante s'étendant vers la gauche à partir du hiatus.
Reconstitution facile au fil de lin.
Suites très simples. Bon résultat clinique et radiologique.
D... Henri, 51 ans, Maçon.
17-1-51 : Chute d’un toit d’une hauteur de 7 mètres : fracture marginale antérieur .du radius, contusion de la hanche, contusion thoracoabdominale gauche. Il présente quelques heures après son entrée dans le service une contracture de l’hypocondre gauche qui fait discuter une rupture viscérale de la rate en particulier. Une radio thoracique met en évidence une hernie diaphragmatique gauche.
Laparotomie : réduction des viscères intra-thoracique herniés, suture du diaphragme.
Suites simples.
P...,-30 ans.
Accidenté le 6 juin 51: traumatisme important sur l’hémi-thorax droit, accompagné d’un syndrome de choc qui se prolongea pendant plusieurs heures.
Radio sans préparation montre : une volumineuse poche à air susdiaphragmatique remontant jusqu’à la clavicule.
Asthénie, anorexie, température à 38°.
Pendant 5 mois, tout va bien : reprise de poids et amélioration de Pétat général. ;
15-9-51 : Apparition de malaises, de douleurs en ceintures, inappétence, déficit pondéral.
4-9-51 : Crises douloureuses thoraco-abdominales très violentes avec tendance syncopale. Cet état douloureux dure environ trois heures puis cède brusquement. Depuis, le malade présente toujours surtout le matin des douleurs en ceinture.
11-11-51 : Sensation de fatigue général très intense qui le font s’aliter. Une constipation opiniâtre apparaît.
MR. er
15-11-51 : Apparition brutale d'une douleur très violente dans Phèmithorax gauche avec des irradiations abdominales Le malade ai Ser son lit est angoissé, retenant Sa reparation.
Radio au lit: le cœur est dèvrié à droite, là poche à air gastrique
remonte jusqu'à la clavicule gauche. À Intervention (Margotton) : thoracotomie par résection de k 7 oùte gauche. k
Dès l'ouveture de la plèvre pariètale, on constate k prèsence ans le thorax de l'estomac en entier volvulé sur lui-mème et soufflé comme un ballon.
Ponction et aspiration du liquide MERS Se trouve ami + dans le thorax, colon transvers, tablier épiploïque et des nombreuses | anses grèles.
La vascularisation de ces viscères n'apparait Ve modifiée.
Libération d’adhérences assez serrés entre M ——. et k coke. avec le pourtour de k brèche diaphragmatique.
Réduction des viscères dans Fabdomen: ce temps est particulière ment laborieux. Il peut être cependant mené à hien en réduisant as l'ordre : estomac, transvers et épiploon et enfin les anses grèles
Fermeture solide de 18 brèche à points séparès au gras le.
Drain de Monot dans le 10 ——
Fermeture thoracotomie. È
Petite laparotomie sus-ombilicale pour vérifier k bonne rie 1 des organes intra-abdominaux.
Intervention très bien supportée sans écart tensionnel
Suites simples.
= OssErvanox x° È
6 D. 18 ans. &
Antécédents : en Mai 50, dilatation &es bronches du lobe sitice gauche accompagnée d’une pleurèsie RÉRENE gauche qui à &t& drainée chirurgicalement à cette époque.
Entre dans le service en Juillet 31 pour des douleurs épisastriques post-prandiales suivies de vomissements Ces derniers surviennent Sur tout à la suite d’ingestion d'aliments solides. Cet état s'est aggraré sur 4 tout ces quatre derniers mois. Il est cachectique, amaïgri de 2 kes dans ces 5 derniers mois. De plus, importante rétraction thoracique sache, Ë
Radio avec injection barité : l'estomac apparaît en grande parte intra-thoracique du côté gauche.
19-7-51 : Inlervention (Saxrx) : L m. s à avec section médiane de 1 à
l'appendice xyphoïle. L'abord de l'étage sous-diaphragmatique est extrèmement difficile en raison de la déformation de l'hèmi-thorax gauche. Dès l'ouverture de l'abdomen, on aperçoit à là partie haute de Fincision le pylore et le premier duodénum qui semblent descenäre de la règion cardiaque. Toute ls partie moyenne de l'estomac n'est pas visible. On réduit l'estomac par traction douce: à mesure que Fon attère
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bn A SE. 1-4
l'estomac dans la cavité abdominale, on se rend compte que celui-ci était volvulé sur lui-même et bien intra-thoracique. L’orifice herniaire situé très loin sous l’auvent costal au-dessus de la rate et au niveau des extrémités des 11° et 12° côtes. Le bord antérieur de la brèche est constitué par du tissu diaphragmatique excellent, mais en arrière, il est formé seulement d'une mince languette de 1/2 cm. de long. Enfin à la partie tout externe de l’orifice, il n’existe pratiquement pas de tissu musculaire.
La plus grosse difficulté vient de la profondeur de cette brèche. On arrivé cependant à passer 4 gros fils de lin en avant dans le diaphragme, en arrière dans la courte bandelette musculaire qui s’y trouve.
Le résultat de cette suture donne une bonne cloison de FREE thoraco-abdominale.
A la partie toute externe où il n'existe aucun tissu utilisable, on ferme le tout petit orifice restant dans cette région à l’aide du péritoine.
Suites simples.
