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l’orifice deux petits triangles à base aboutissant à cet anneau. Il résulte de cette manière d'agir, qu’on a alors affaire à une véritable plaie, fraichement incisée, analogue à une plaie de laparotomie. En excisant ainsi un losange allongé de la paroi abdominale. l’opération devient certainement plus efficace sans être plus grave.

Pour assurer une occlusion plus parfaite, ou modifier de différentes façons la fermeture de la plaie opératoire Geisel (1878), Polaillon (1880), Reverdin (1882), faisaient la suture simultanée de l’anneau et du collet du sac. Sien fut des premiers à préconiser la suture isolée du collet et de l'anneau.

Lawson Tait conseille, par une incision parallèle de la paroi, de la dédoubler dans une étendue de un centimètre environ, de façon à constituer deux lambeaux, dont l’un est formé par une couche fibreuse adhérente au péritoine, l’autre par une couche fibreuse adhérente à la peau; etil adosse ces deux surfaces dans l’espoir d'obtenir une puissante barrière cicatricielle.

En 1875, M. Lucas-Championnière écrivait dans le Journal de Médecine et de Chirurgie ;.… 1 y a lieu d'appliquer après cette opération une suture analogue à celle que l’on préconise pour toutes les plaies de l’abdomen et surtout pour les plaies d’ovariotomie. Je comprends dans une première suture, les tissus profonds, puis je fais une suture superficielle. On a ainsi l'avantage de fermer hermétiquement l'abdomen. M. Lucas-Championnière (Cure radicale des hernies, 1592) insiste en outre sur la nécessité de détruire, comme dans toute hernie, l’infundibulum péritonéal. Il ferme le sac par des ligatures en chaîne après avoir exercé des tractions sur son collet afin d’effacer toute dépression. La persistance d’un cul de sac de la séreuse est un appel à une

nouvelle hernie. C’est pour cela qu'il attire à lui le collet du sac et fait la suture péritonéale, le plus haut possible.

L’omphalectomie tentée par Storer (Wedical Record, 1866). par Keen (New-Medica/, 1888), n'avait pas donné entre leurs mains, de résultats satisfaisants. Daniel Mollière en avait indiqué le manuel opératoire, mais sans insister sur le genre de suture à employer. Gill Wylie (Am. Journal. of obstretries, 18817), s’est surtout étendu sur la nécessité d’affronter la couche profonde aponévrotique si l’on veut éviter les récidives. « La nécessité, dit Gill Wylie, de rapprocher les bords du péritoine, semble généralement reconnue. Mais la plupart des opérateurs méconnaissent entièrement le fait, que l’épais fascia qui réunit les muscles droits et forme leur gaine, constitue la ligne blanche, est, en réalité, le tendon des muscles abdominaux, que c’est ce fascia et non Les muscles droits qui donnent aux parois abdominales leur résistance dans le sens transversal. Les muscles droits longitudinaux sont facilement déviés en dehors par toute force agissant transversalement et tendant à les séparer. »

M. Chandelux se range à cette opinion et pratique l’omphalectomie, sans intéresser la loge musculaire des droits.

M. Condamin (Lyon médica!, 1892) propose, au contraire, d'ouvrir la gaine des muscles droits en même temps qu’il résêque l’ombilic. Voici comment il procède. Après avoir isolé le sac, il le pince avec précaution à sa partie supérieure avec une pince à dissection, l’attire à lui de façon à faire le vide entre le sac et les viscères, puis, avec la pointe d’un bistouri, il fait une petite incision près du mors de la pince. Il agrandit ensuite l'ouverture. Conduisant ensuite les ciseaux sur le doigt introduit dans l’inté-

rieur du sac, il l’incise avec la certitude, en procédant ainsi, de ne pas blesser les viscères. Après la réduction des viscères herniés, les adhérences ayant été libérées s’il y à lieu, il pratique l’avivement des bords. Pour cela, il conseille d'introduire index gauche dans l’orifice pour aller détruire les adhérences qui pourraient exister ; on pourra même maintenir le doigt dans le ventre, recourbé de façon à pouvoir inciser sur lui, l'anneau et une portion sus et sous ombilicale de la ligne blanche de manière à avoir un

orifice musculo-aponévrotique. La réunion des deux gaines

doit amener, sur la ligne médiane, après la fermeture du ventre, la formation d’une loge commune aux deux muscles droits. Avant de fermer la paroi, il faut commencer par suturer le péritoine. Il conseille d'employer pour cela le surjet à points passés mis en usage par Doyen pour la suture de l'intestin. Cette variété de surjet consiste à arrêter le fil tous les trois ou quatre points en passant au travers du point précédent.

Le deuxième surjet doit comprendre les deux droits et les aponévroses. L'aponévrose postérieure étant toujours un peu débordée par le muscle, ilfaudra donc enfoncer l'aiguille assez loin du bord cruenté, pour être certain de la prendre et de la suturer.

Enfin la suture cutanée, au fil métallique, à points séparés. Il recommande naturellement de faire porter au sujet une ceinture abdominale afin que les efforts de toutes sortes, cris, toux, défécation, n’aient aucun retentissement fâcheux sur ja cicatrice.

M. Condamin a donné à son procédé le nom d’omphalectomie totale avec suture à trois étuges. I y a apporté l’an dernier (Lyon médical, 1863, T. 52), une petite modification qu’il estime importante. Au lieu de faire le premier plan de suture

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avec le péritoine seul, il le double du feuillet profond de l’aponévrose des droits en faisant les points de surjet très rapprochés les uns des autres et en surveillant bien l’adossement séro-séreux. De cette façon, dit-il, le péritoine ne se déchire pas et l’occlusion est plus parfaite. Le second plan de suture comprend alors le feuillet antérieur et les droits, et le troisième, la peau.

Il est incontestable que dans ce procédé, la phase d’oblitération mécanique est plus parfaite que dans les précédents puisqu'elle se compose d’une triple suture, portant sur trois étages diflérents.

Le procédé de M. Quénu, qu'il a appelé procédé du matelas musculo-aponévrotique, se rapproche sensiblement de celui de M. Condamin. Il fait une première suture, après celle du péritoine, sur l’aponévrose postérieure des muscles droits de l'abdomen, puis une deuxième suture réunit les faisceaux des muscles d’un côté à ceux du côté opposé, enfin une troisième réunit les aponévroses superficielles des mêmes muscles et la peau.

Contrairement aux chirurgiens qui préconisent la suture à étages, M. Duplay (Presse médicale, 23 Juin 1874) préfère la suture à un seul plan. Il l’a toujours employée jusqu’à présent et s’en est toujours bien trouvé. Après avoir réséqué la peau amincie et sans résistance qui forme la cicatrice ombilicale, il termine quand la hernie est petite, par un seul plan de suture comprenant la peau. Quand la suture est plus considérable, il pratique l’omphalectomie et, une fois l'anneau ombilical fermé par plusieurs points de suture profonde, il réunit la peau.

M. Condamin recommande, dans les cas d’éventrations congénitales volumineuses, de réséquer le moins possible de tissu, et à la rigueur, si on éprouvait trop de difficulté

pour rapprocher les bords cruentés, il ne faudrait pas, selon lui, hésiter à pratiquer des débridements latéraux, à distance, qui permettraient le glissement des plans musculocutanés, Si plus tard il se produit au niveau de ces débridements des hernies secondaires, on pourra toujours les traiter; mais au moment de la naissance, l'indication la plus urgente est de recouvrir par une surface cutanée ou musculo-cutanée si c’est possible, les organes viscéraux qui ne sont recouverts que par une couche peritonéale et une couche granuleuse mal définie.

Nous signalerons aussi le procédé que M. Dauriac, interne à l'hôpital de la Charité, a imaginé pour la cure radicale des hernies ombilicales et qu’il a publié dans le Progrès médical du 28 avril dernier. I pratique sur la ligne blanche une incision rectiligne et verticale débordant de quelques centimètres en haut et en bas, la tumeur herniaire. II met à découvert. par une dissection, la gaine de chaque droit: une nouvelle incision ouvre en suivant son bord interne la gaine de chacun de ces muscles. Il attire chacun d'eux en dehors de la gaine et pratique une section transversale et totale des deux corps musculaires et les suture, le bord supérieur lfdu côté droit au bord inférieur du côté gauche et l’inférieur du côté droit au supérieur du côté gauche. L'opération est complétée par la reconstitution des deux gaines ouvertes. |

Dans un article publié dans la Gazette des Hôpitaux du 21 juin 1894. M. Dauriac a modifié son procédé. Il n’incise plus qu'une moitié de chaque muscle. Le muscle est divisé dans le sens de sa longueur en deux bandes de volume égal. La bandelette externe dans chaque muscle est destinée à rester intacte et à assurer la continuité musculaire ; la bandelette interne est incisée au bistouri suivant

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une ligne transversale, allant jusqu’à l’incision verticale de chaque droit. On a, après cette incision, deux lambeaux musculaires destinés à être croisés et suturés, Le lambeau supérieur gauche au lambeau inférieur droit, et réciproquement.

Lorsqu'il s’agit d’hernies ombilicales congénitales, M. Dauriac préfère le procédé de l’entrecroisement total des droits au procédé de l’entrecroisement partiel.

Telles sont les principales méthodes qui ont été préconisées pour le traitement de la hernie ombilicale congénitale.

Les méthodes expectantes ne devront plus être usitées, que dans les cas de larges éventrations, où le défaut de téguments de la paroi abdominale est trop considérable pour qu'il soit possible de réunir les bords de l'ouverture; ou lorsque, pour une raison ou pour une autre, l'enfant ne sera pas viable.

Quant au procédé a employer pour la cure radicale, nous ne Croyons pas qu'on puisse admettre l’un, à l’exclusion des autres ; mais il faudra savoir faire une sélection parmi les différentes méthodes, suivant les cas que l’on aura à traiter.

En général la simple laparotomie avec extirpation du sac et suture des bords avivés conviendra à la plupart des cas. Mais il arrive souvent que, à cause du milieu dans lequel il opère, le chirurgien ne peut pas prendre toutes Îes précautions suflisantes pour pouvoir éviter tous’ les accidents qui peuvent être la conséquence d’une opération de ce genre. — Dans ces cas, il y aura lieu d'avoir recours au procédé le plus facile et qui donne en même temps des résultats avantageux. La méthode de Carl. Breus, ou ligature transcutanée, paraît être le

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procédé le plus simple et le plus favorable. L’'orifice herniaire étant fermé à l’aide d’une pince après la réduction, la cavité abdominale n’est pas ouverte, ce qui permet d'éviter l'infection — d’autre part le manuel opératoire est d’une grande simplicité, à la portée de tous. — Ce procédé n’exige pas la chloroformisation de l'enfant, et le chirurgien peut se passer d'aide.

Dans les observations que nous rapportons de Carl Breus (XE, XI, XI), ce procédé a donné les meilleurs résultats et pour l’auteur la cicatrice obtenue par la ligature transcutanée n’est ni au point de vue de la solidité ni au point de vue de la guérison, inférieure à celle qu'on obtient par la suture après laparotomie. Malheureusement, elle exige une plus grande quantité de téguments abdominaux que les autres procédés.

Quant aux procédés de sutures à plusieurs étages, pour assurer l’occlusion de la plaie dans les cas d’omphalectomie (Condamin, Quénu, etc.), il nous semble que si ces méthodes sont pratiques chez l'adulte, elles sont moins faciles chez le nouveau-né.

Quand faut-il opérer la hernie ombilicale congénitale ? Le plus tôt possible après la naissance, puisque la dessiccation du sac devient rapidement le point de départ de poussées inflammatoires du côté des viscères. Si nous comparons, à ce point de vue, les observations que nous rapportons, nous remarquons que les cas opérés, qui ont été suivis de mort, ont été opérés un temps assez long après la naissance (3° jour, Observ. IV, 16° jour, Obs. XXIV).

Quant à la solution antiseptique employée en pareil cas, elle diffère avec les auteurs. Carl. Breus (Observ. XII) emploie le dermatol. Le D: de Larabrie, de Nantes (Obs. IX), a employé le salol, Le D' Pagenskecher (Obs. XIX) s’est servi

de l’eau phéniquée à — pour les instruments et la toilette

externe, et d’une solution d'acide salicylique à == pour la cavité abdominale. En général, connaissant l'intolérance des enfants vis-à-vis de l’acide phénique, il sera préférable de ne pas s’en servir. Une solution faible de sublimé pourra avantageusement être utilisée.

Dans la plupart des observations que nous rapportons, on s’est servi du chloroforme pour assurer l’anesthésie; il semble qu'il n’y ait pas contre-indication à l’employer chez les nouveaux-nés ; d’ailleurs l’anesthésie facilite sensiblement l’opération en relàchant les muscles. Si l'enfant n’est pas anesthésié, ses cris et ses efforts provoquent l'issue des viscères hors de la cavité abdominale ou rendent leur réduction plus difficile à maintenir.

Le Dr Dunlap (observation XXII) rapporte qu’il a opéré un enfant immédiatement après sa naissance sans l’anesthésier et que cet enfant n'avait fait aucun effort ni poussé aucun cri pendant le cours de l’opération. Son pouls ne s'était pas modifié. Le D' Dunlap en déduit que l’enfant n’avait ressenti aucune douleur et il se demande combien de temps après la naissance agissent les nerîs sensitifs. Contrairement à cet auteur, nous croyons que l'enfant sent dès la naissance (l'observation de tous les jours nous l’apprend) et qu'il y a lieu d’administrer du chloroforme.

OBsERVATION [ (inédite).

Monstre exencéphale. — Hernie ombilicale volumineuse.

Il s’agit d’un fœtus du sexe masculin et mesurant 0,25 cent. de longueur. Au niveau de la paroi abdominale, on trouve une tumeur globuleuse, qui mesure 0,12 centim. de circonférence, Le cordon s’insère sur sa surface à droite et inférieurement. A droite aussi, et près de la base d'implantation, on voit une déchirure à travers laquelle fait saillie une anse intestinale. Une incision médiane longitudinale pratiquée sur la tumeur, permet d'en examiner le contenu qui est constitué par le foie et l'intestin.

Le foie est complètement hernié, au point que le collet du sac répond au ligament coronaire, La face convexe est en contact immédiat avec la partie supérieure de l'enveloppe. Il n'existe pas à proprement parler de ligament falciforme mais simplement quelques adhérences de la face supérieure du foie à la paroi du sac. La face inférieure est pour ainsi dire pliée en deux transversalement de telle sorte que la partie qui répond au lobe gauche, tend à se mettre en Contact avec celle qui répond au lobe droit. Cest dans le segment dorsal de l'angle dièdre ainsi formé que se loge la petite courbure de l'estomac. Dans son segment ventral, chemine la veine ombilicale, pour aller pénétrer dans la racine du cordon en même temps que les artères ombilicales, qui y arrivent de bas en haut en rampant dans l'épaisseur de la partie inférieure de la paroi.

Si l’on suit le tube digestif dans toute sa longueur après lavoir dévidé et étalé on constate ce qui suit: ;

L’estomac occupe sa situation normale. Il est relié au foie par le ligament gastro-hépatique. Au niveau de sa grande courbure, pend un épiploon très court qui supporte vers son extrémité gauche, la rate horizontalement placée.

Il existe un hiatus de Winslow bien limité conduisant dans un diverticule rétro-stomacal du pégitoine.

L'anse duodénale ne forme point le fer à cheval classique. La branche verticale est réduite à un simple coude d'union entre le 1“ et le 3° segment qui sont horizontaux et se touchent. La portion correspondante du mésoduodénum est réduite à son minimum de hauteur verticale. Il n’y a pas de 4° portion, la 3° se continue directement avec le jejunum. Celui-ci, liléon et le gros intestin sont rattachés à la ligne médiane par un mésentère commum qui rappelle le mésentère sagittal primitif. L’anse ombilicale ne s’est donc point tordue autour de l'artère mésentérique comme axe pour former les différents segments coliques mais son mésentère s’est agrandi en surface. Son bord libre

s'est allongé notablement et avec lui l'intestin correspondant qui est désormais disposé en circonvolutions multiples. Le département de l'artère mésentérique supérieure est disposé en forme de raquette» dont le manche, assez large, se dirige vers la colonne vertébrale. C’est sur le côté inférieur de cette dernière que se trouve le cœcum. À partir du cœceum, l'intestin se rapproche de plus en plus de la colonne vertébrale, par suite du raccourcissement graduel du mésentère corres” poudant, département de l'artère mésentérique inférieur. Le rectum occupe sa siluation normale et débouche au dehors par un anus:

Sans la présence du cœæcum embryonnaire, il serait impossible de distinguer l'intestin grêle d'avec le gros intestin, leur calibre étant sensiblement 16 même, |

L'apparcil génilo-urinaire est normal, les testicules ne sont pas descendus, Tels sont les principaux points relatifs au contenu de la hernie, Quant au contenant, c’est-à-dire au sac, sa paroi est formée pur deux minces feuillets représentant la membrane unissante de Rathke, On sait que celle-ci est composée de lectoderme et de la somalopleure,

La vonte crânienne fait défaut ; sur la base du crâne, se voient. des débris de méninges ramassés sur eux-mêmes el contenant quelques vestiges de substance cérébrale, au niveau de la région cervicale existe un spina bifida,

Quand on examine le fœlus, vu de dos, son grand axe paraît déformé en $ italique ; la concavilé supérieure regarde à droite, elle est due à une scoliose lombaire. Les cuisses sont déviées vers la droite et les jambes vers la gauche. Les pieds sont en varus surtout le droit (voir les dessins),

OBSERVATION Il (Inédite),.

Monstre Célosomien, — Spina bifida sacro-lombaire (Myelocystocèle), déformations multiples, anomalies de l'app. génito-urinaire.

Fœtus de sexe indéterminable, La tête est plus volumineuse que chez un sujet de cette taille, sa plus grande circonférence mesure 0,29 centimètres, Il s'agit probablement d'un certain degré d’hydrocéphalie. Les cheveux sont développés. Rien d'anormal du côté des yeux, du nez, des oreilles, de la bouche et du cou, Le sujet étant suspendu par la tête, et vu de dos, présente un grand axe curviligne commençant supérieurement au niveau de la suture lambdoïde et se terminant dans la région sacrée, Celle courbe est concave à droite. La partie la plus saillante de lincurvation correspond à une flèche qui passerait par la partie la plus élevée de la erète iliaque gauche, Il en résulte que le côté