OBSERVATION XVII

Grosse hernie ombilicale. Mort. Par le D' John Robertson.

The Glascow medical Journal, 1887.

L'enfant, né le 12 août 1886, présentait une grosse tumeur au niveau de l’ombilic, du volume d’une tête d’enfant. La tumeur était recouverte par le péritoine qui paraissait sain et normal. Le cordon était inséré sur cette enveloppe séreuse et la couvrait en éventail depuis le centre jusque sur les bords de la tumeur. Aux endroits où le cordon était inséré ainsi sur le péritoine, la transparence diminuait sans être abolie en aucun point.

Le contenu de la hernie était de l'intestin. L’enfant laissa son méconium, mais les jours suivants, il vomit des matières fécaloïdes.

Le 25 août, l'enveloppe séreuse était tout à fait opaque.

Le 29 août, le cordon tomba; autour de l’anneau, on constatait un aspect ulcéré. La défécation se faisait normalement, mais les vomissements persistaient. L'enfant s’affaiblit progressivement et mourut le 31 août.

A l’autopsie, on trouva dans lé sac une portion de l'intestin dont la forme rappelait tellement l'estomac qu’il y eut, un moment, confusion. Le tube intestinal depuis l’œsophage jusqu’à l'anus était entièrement vidé. On remarqua que le duodénum se portait de l’orifice pylorique jusque cette partie dilatée qui semblait être l'estomac et qui, par sa situation anatomique, était le jejunum. L'iléon arrivé sous le duodénum descendait jusqu’à l'anus sous forme d’un conduit presque rectiligne, c'était l'iléon puisqu'il ne différait des autres parties de l'intestin grêle ni par les dimensions, ni par l’aspect. Où était le gros intestin? Il n'existait pas. Dans ce cas, il n’y avait rien pour représenter anatomiquement ou autrement le cœcum, les portions ascendantes, transverse et descendante, VS iliaque et le rectum.

L'7 rater

OBSERVATION XVIII (résumée).

Hernie ombilicale congénitale étranglée. — Opération. — Guérison, par Fred. Trèves F. R. C.S. The Lancet, 1881. T. I, p. 323.

Enfant apporté au « London Hospital » parce qu’il présentait une occlusion intestinale et une tumeur dans le cordon, au niveau de son insertion à l’abdomen, du volume d’un œuf de poule.

Depuis la naissance, absence totale de selles, vomissements des aliments. Les jambes étaient raides, le vendre dur et un peu distendu. La tumeur avait une fermeté uniforme en tous points. Les enveloppes avaient l’aspect de celles du cordon lui-même. A la percussion, on constatait de la matité. Pas d’impulsion sous les cris de l’enfant et sa pression ne faisait pas diminuer la masse, L’anus était normal et le catheter de caoutchouc n° 12 passait à & pouces, il ne ramenait rien, mais son introduction provoquait des cris.

L'opération décidée, on fit une incision verticale dans toute l'étendue de la tumeur sur la ligne médiane. On ouvrit un sac distinct. Dans ce sac se trouvait 2 pouces de la dernière partie de l'iléon, tout le cœcum et l’appendice vermiforme. [L’intestin hernié était faiblement étranglé. Le siège de l’étranglement était au collet du sac et formé par les bords de l’anneau. L'ouverture du sac était circulaire et avait environ les dimensions du pouce d'un adulte. L’intestin hernié avait la couleur du vin de Bordeaux, la surface de la portion herniée de l’iléon était dure et visqueuse, la surface du cœcum était entièrement couverte de lymphe. Lorsqu'on touchait cette surface, on en faisait suinter un peu de sang. L'ouverture abdominale fut élargie sur la ligne médiane. La réduction étant très difficile à cause de la surdistension de l'intestin par les gaz, on ponctionna l'intestin avec une aiguille de seringue à injection hypodermique, la réduction fut ainsi très simplifiée. Le cœcum fut réduit le dernier à cause de ses adhérences L'ouverture abdominale avait environ un pouce un quart de largeur. Il y avait un sac péritonéal. le tout fut réuni par deux sutures en masse et par quatre ou cinq points de suture superficiels. Antisepsie rigoureuse. L'enfant guérit rapidement, il succomba 3 trois semaines, après emporté par une diarrhée due probablement à une alimentation défectueuse.

L'examen du nombril, pratiqué la veille de sa mort, fit voir une cicatrice solide et parfaitement guérie. L’autopsie fut refusée par les parents.

OBsERvVATION XIX (Résumée).

Hernie ombilicale congénitale irréductible traitée par l’incision de la poche herniaire. Laparatomie. Guérison. D° Pagenskercher (cap Haïtien) Bull. gén. de thérap. Paris, 1883.

L'enfant dont il s’agit était âgé de 24 heures et présentait l’anomalie suivante. À la place de l’ombilic, se trouvait une tumeur ayant à peu près le volume d'une grosse pomme et recouvert d’une membrane fine à travers laquelle on pouvait distinguer de nombreuses anses intestinales. Cette tumeur mesurait 24 cent. de circonférence, 16 de diamètre et environ 8 de hauteur. Teinte violacée, odeur fédide.

A l’aide d’une sonde cannelée, le sac est ouvert et les intestins soudés à la face interne sont séparés du sac herniaire dans toute son étendue. La veine ombilicale donna une petite hémorrhagie et nécessita une ligature à la soie phéniquée. Il s'était échappé environ 20 gr. de sang dans la cavité abdominale, qui fut retiré à l’aide d’éponges. La suture de la paroi fut pénible à cause de la

tendance qu’avaient les intestins à faire issue au dehors à chaque

mouvement respiratoire. On appliqua d’abord 2 sutures aux deux bouts de l’incision, et ensuite le reste fut cousu avec une suture en surjet.

Pour éviter la rupture des sutures qui menacent de se produire on maintint les parois à l’aide de 2 bandelettes de diachylon qui entouraient presque complètement l'enfant. Antisepsie rigoureuse avec une solution phéniquée à 3/100. On s'était servi, pour les éponges et pour la toilette de la cavité péritonéale, d’une solution tiède d’acide salicylique à 2/100.

Les suites furent satisfaisantes. Pansement tous les 3 jours à liodoforme. Le 8° jour, l’iodoforme fut remplacé par le baume de copahu.

La guérison se fit sans aucun autre accident que la rupture des sutures, prévue et redoutée, dès le début. Cet accident ne se produisit heureusement que relativement tard, alors que les bords péritonéaux (qu’on avait eu soin d'adapter minutieusement l’un à l’autre) étaient déjà réunis.

La guérison se fit par granulations et deux mois après l’opération de la suture primordiale longue de 17 cent., il ne reste qu'une cicatrice ovale mesurant 3 cent. dans son plus grand diamètre.

OBsErvATION XX (résumée)

ixomphale congénitale, — Opération. — Guérison, par le D' Ch. Roché de St-Sauveur. Bulletin de la Soc. méd. de l’Yonne, 1890, p. 100.

Enfant ldu sexe masculin, né le 26 avril 1890, présentant, au niveau de l’ombilic, une tumeur volumineuse plus grosse qu’une grenade. La tumeur était arrondie, lisse, recouverte d’une membrane assez transparente — le cordon était inséré du côté gauche de la tumeur. La réduction fut obtenue après un taxis prolongé, la tumeur réduite, la ligne d’éventration mesurait, de bas en haut, 10 centim. de longueur. Le lendemain, malgré un bandage serré, la tumeur avait reparu aussi volumineuse. La membrane d’enveloppe était moins lisse, moins transparente, déjà un peu sèche. L'enfant avait rendu son méconium et ne semblait nullement incommodé par la lésion. Nouvelle réduction, nouveau bandage serré, et le 3° jour, méme résultat. On eut alors recours à l’opéralion.

Avec un bistouri, les parties supérieure et inférieure de l’hiatus furent avivées et suturées sur une longueur de 0,03 centim., laissant libre la partie médiane sur une longueur de 0,04 centim. environ, et ainsi limmense ouverture abdominale fut rétrécie de façon à mettre obstacle à l'issue de la tumeur. Le tout fut recouvert par une compresse de gaze iodoformée, de la ouate, et maintenu, comme précédemment, par un bandage de corps.

Le 4° jour, rien n’avait bougé, toutes les fonctions de l'enfant s’accomplissaient à merveille, il tétait bien, n'avait ni fièvre, ni vomissements. :

Le 6° jour, le pansement fut levé, les bords suturés étaient un peu rouges, mais adhérents, la poche, presque complètement putréfiée, suppurait. En lavant avec précaulion au moyen d’une solutiou de sublimé, on vit apparaître de nombreux bourgeons charnus roses, du mcilleur aspect. Le 9° jour, chute du cordon, bourgeons charnus plus nombreux encore. 7 sémaines après, la cicatrisation était complète. 6 mois 1/2 après, l’enfant avait une cicatrice rayonnée mesurant 2 cent. de diamètre; il est gros et bien portant.

Ossenvaïon XXI (résumée).

Enorme hernié ombilicale congénitale sans enveloppe cutanée. Opérätioñ. Guérison, par Samuel Benedict, — The medical. Record-New-York, 1892, vol. 41, p. 263.

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L'enfant en question, né le 9 Janvier 1892, pesant environ 10 livres, présentait une absence partielle des parois abdominales antérieures

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DER O Po autour de l’ombilic. L'ouverture circulaire avait environ 4 pouces de diamètre. Il y avait arrêt de développement dans la peau et les muscles de la région ombilicale. Le cordon ombilical partait du bord inférieur de la hernie, à un pouce et demi au-dessus du pubis.

L'opération fut tentée 53 heures après la naissance. Anesthésie.

On commença par séparer l’enveloppe de la hernie constituée par l’amnios, de la surface externe du sac péritonéal, ce qui fut laborieux. Le cordon ombilical fut ensuite coupé et les vaisseaux liés.

Le péritoine était si intimement uni aux parois, qu’il fut impossible de le séparer des bords de l’anneau. Au moyen de fins ciseaux d’oculiste, courbés sur le plat, on coupa la peau, très près du péritoine, laissant une légère couche de la paroi, large de 1/8 de pouce environ adhérente au péritoine. On disséqua ainsi la peau sur une largeur d'environ 2 ou 3 pouces de chaque côté et on put ainsi affronter les bords, quoique avec difficulté, à cause de la pression intra-abdominale considérable (La hernie contenait, outre le foie et la rate, une portion d’intestin).

La ligne de rapprochement avait environ {4 pouces de long, elle était perpendiculaire.

: L'opération dura 5o minutes. L’enfant, qui n'avait pris qu’une demionce de chloroforme, se réveilla rapidement.

Le 5° jour, la tension avait fait sauter les épingles d’argent et les sutures. Les emplâtres adhésifs, seuls, maintenaient le rapprochement. Au 10° jour, les bords de la plaie étaient écartés d'environ un pouce.

On voyait au fond une petite torsion du péritoine légèrement granuleux. Les bords furent rapprochés et maintenus par un grand emplâtre, large de 3 pouces, passé autour de l’enfant. Le 30 janvier la réunion était complète. Il ne restait qu’une cicatrice de 4 pouces de longueur. Cependant, quand l'enfant crie ou fait des efforts, il se forme au niveau de l’ouverture ombilicale une petite grosseur ronde mais insuffisante pour inspirer la moindre inquiétude. Elle est maintenue par un bandage élastique.

OssérvAïion XXII

Hernie ombilicale congénitale. Laparatomie sitôt la naissance. Guérison, par D. Dunlap.Journ. american med. association, 1858. Vol. X, p.50:

L'enfant, bien constitué à tous égards, paraît vigoureux, inais il présente une tumeur au niveau de l’ombilic. Les intestins, depuis le duodénum jusque l'S. iliaque, l’épiploon et le mésentère sont sortis par l'ouverture ombilicale et se sont développés dans un sac formé dans le cordon ombilical. Le sac contient environ une livre et demie d’intestin,

Vienne. — 6.

Trouvant qu'il était impossible de réduire ces organes à travers l’ouverture, sans l’élargir, j’incisai l’anneau. La cavité abdominale était si contractée, qu’elle n’aurait pu contenir les intestins à moins d’être élargie elle-même. Je fis donc une ouverture commençant au niveau de l'abdomen et s'étendant à 2 pouces plus haut. je séparai alors les parois de labdomen avec mes doigts, puis saisissant les intestins, je les ramenais dans la cavité tandis que les assistants maintenaient solidement les bords de la paroi abdominale avec des crochets. Au bout de 25 minutes, j'avais réussi à réduire les organes herniés et à fermer la plaie avec 5 sutures.

L'opération fut pratiquée le 2 octobre 1887, sans chloroforme ou anesthésique d’aucune sorte. L'enfant ne manifesta ni par des efforts, ni par des cris, ni par son pouls qu’il avait souffert en quelque sorte de l’opération. Je lui donnai une petite cuiller à thé d’huile de castor pour le purger.

Je lui ai donné ensuite 5 ou 6 doses d’un 1/3 de goutte de teinture d’opium .L’enfant, les jours suivants, dormit et téta bien, Les fils furent enlevés et le cordon se sépara normalement. :

Combien de temps après la naissance agissent les nerfs sensitifs ? Ils n’agissaient certainement pas lorsque j'ai pratiqué cette opération.

OBsERvATION XXII (résumée).

Omphalocèle. — Cure radicale par le D° Vandepoel. Journal de Méd. et de Chir., Bruxelles, 8 octobre 1892.

Accouchement au forceps, le 23 juillet 1892, d'un enfant qui naît violacé, inerte, portant sur l’ombilic une tumeur du volume d’un poing, dont le contenu, visible grâce à la transparence de la paroi, était constitué par la plupart des viscères de la cavité abdominale, laquelle n'existait pour ainsi dire pas. La base de la tumeur avait 8 cent. de diamètre. Le foie était visible sous la forme d’une masse brunâtre ; l'intestin entier, l’estomac, la rate même, pouvaient être observés dans tous leurs détails. L'enfant ranimé, on passa sous la peau du ventre deux aiguilles munies ‘de fort catgut à un centimètre de la limite avec le sac de la hernie, puis étant enfin parvenus à réduire les viscères herniées, on tira sur les bouts des fils et on resserra l'anneau en fronçant la peau environnante. Ayant constaté par transparence que le sac était vide, on le Jia à 2 cent. de sa base et on réséqua le reste.

Craignant de voir céder rapidement les points de suture par section des téguments, on n’amena pas en contact les bords de anneau ombilical, on laissa entre eux un intervalle de 2 cent. environ.

IH se produisit, les jours suivants, une hernie inguinale double avec hydrocèle.

Sous le moignon du sac, le bourgeonnement s’opéra, la plaie diminua graduellement et la cicatrisation fut rapide.

OBsERvATION XXIV (résumée)

Hernie irréductible du cordon contenant le cæcum. — Opération 16 jours après la naissance. — Mort, par le D° Godler. Medical Times, T. I p- 60.

Enfant apporté à l'hôpital, âgé de 58 heures, et présentant à lombilic une tumeur globulaire du volume d’une grosse orauge. Elle était recouverte d’une enveloppe présentant une surface vive, partie formée de granulations imparfaites, et partie de tissu ombilical desséché. Le contenu paraissait être de l'intestin. On tenta à plusienrs reprises la réduction sans succès. On se décida enfin à intervenir, 16 jours après la naissance, l'enfant périclitant de jour en jour.

On incisa le sac prudemment sous le chloroforme, l'intestin y était solidement adhérent, si bien qu’on crut prudent de réduire sans détacher totalement le sac de l’intestin.

L’intestin contenu dans la tumeur était le cœcum, Pappendice vermiforme avec la terminaison de l’iléon. Il n’y avait pas de péritonite. Le sac réséqué, on réunit les surfaces péritonéales avec du catgut et les bords cutanés de la plaie avec du fil d'argent et des sutures au catgut. Pansement à la gaze iodoformée. L'opération dura 35 minutes.

L'enfant mourut le surlendemain.

A l’autopsie on ne trouva rien qui pût expliquer la mort.

Il est probable que l’enfant a succombé à la faiblesse causée par les vomissements fréquents qui ont précédé l'opération, qui l’a empêché de supporter le shock opératoire.