MERE

tres environ et large de 4 millimètres. Cet orifice n'existe pas chez tous les sujets, mais il nous sera utile pour expliquer le mécanisme de certaines de nos hernies.

L’aponévrose du pectiné moins résistante dans sa partie interne et moyenne devient très solide dans toute sa partie supérieure et externe où elle est renforcée par de nombreux faisceaux fibreux.

Sur l’aponévrose que nous avons disséquée nous avons pu voir très facilement la direction des fibres : Les fibres de l’aponévrose qui partent de l’épine du pubis vont en rayonnant, les plus internes descendent en bas presque verticalement elles deviennent de plus en plus horizontales à mesure qu’on remonte. '

Près du ligament de Gimbernat et de l’anneau crural nous avons des faisceaux fibreux épais et horizontaux.

Près de la corne interne du repli d’Allan-Burns nous avons des fibres qui remontent dans l’aponévrose presque verticalement.

Au-dessus de la fosse ovale, en dedans de la veine fémorale nous avons des fibres obliques dirigées de haut en bas et de dedans en dehors.

LIGAMENT DE GIMBERNAT

Puisque la hernie observée par M. le D: Rivet a passé probablement par une éraillure du ligament de Gimbernat nous allons décrire succinctement ce ligament.

Le ligament de Gimbernat est une dépendance de l’aponévrose du grand oblique dont les fibres se réfléchissent au niveau de l’arcade crurale et se dirigent de dehors en dedans et d’avant en arrière pour venir s’insérer sur une ligne de 2 à 3 centimètres qui part de l’épine du pubis et se dirige sur la crête pectinéale. Les fibres les plus externes deviennent curvilignes et viennent former le bord externe qui est concave en dehors. Ces fibres curvilignes sont moins résistantes et moins épaisses et peuvent se .dissocier et former des éraillures du ligament.

Le ligament de Gimbernat a une forme triangulaire, son sommet correspond au pubis et sa base est formée par son bord externe. Nous pouvons donc lui considérer trois bords et deux faces.

Son bord antérieur répond à l’arcade de Fallope et

en arrière au canal inguinal qui est traversé par le

ligament rond chez la femme et le cordon chez l'homme.

Son bord postérieur situé sur la crête pectinéale se confond avec le ligament de Cooper qui est un faisceau fibreux couché sur cette crête et formé par. le ligament de Gimbernat, l’aponévrose du pectiné, le fascia transversalis qui s’y attache également et peut-être un faisceau de l’adminaculum lineæ albæ.

Ce ligament adhère fortement à la crête pectinéale et il paraïl difficile de l’en détacher. Une hernie ne pourrait pas glisser au-dessous de lui.

Le bord externe du ligament de Gimbernat est un bord concave qui forme le bord interne de l'anneau crural, il regarde la veine fémorale de laquelle il est séparé par un espace libre où pourrait passer une hernie crurale. Dans cet espace libre nous trouvons un ganglion appelé ganglion de Cloquet qui est à cheval sur le bord externe du ligament de Gimbernat.

La face supérieure de notre ligament est concave en haut si nous respectons l’aponévrose fémorale qui attire l’arcade crurale en bas en s’insérant sur elle ; elle regarde du côté du canal inguinal et est recouverte par le fascia transversalis.

La face inférieure est convexe en bas et est recou-

verte par l’aponévrose fémorale.

Les hernies pectinéales

CITAPITRE DEUXIÈME

OBSERVATION I (Inédite)

(Due à M. le D' Rivet.)

Hernie péctinéale étranglée opérée et guérie

La malade qui fait l’objet de cette observation était âgée de soixante ans et ne présentait rien de particulier à noter avant les derniers accidents qui attirent notre attention si ce n'est l’état mauvais de ses poumons qui pouvait faire penser à de la tuberculose. Cette femme était très amaigrie.

Après avoir copieusement diné la veille, elle fut prise dans la matinée de douleurs abdominales assez fortes, qui lui semblaient avoir leur maximum très bas dans la fosse iliaque droite ; dans la soirée elle eut quelques nausées, elle avait été à la selle la veille. Son médecin, le Dr Simonneau, l’examine alors soigneusement sans rien constater du côté des orifices herniaires habituels; il se demande s’il n’était

pas en présence d’un début d’occlusion intestinale. Il revient

SATA PA SAME

voir la malade le lendemain matin, la nuit avait été mauvaise, des vomissements quasi-fécaloïdes étaient survenus. En l’examinant attentivement de nouveau il lui semble trouver un peu d'empâtement à la racine de la cuisse droite en dedans du canal crural. La pression à ce niveau était douloureuse. Il décida alors le malade à une intervention et la fit entrer à ma clinique.

Je la vis avec lui vers onze heures du matin. La malade était fatiguée, elle avait le facies un peu grippé, le pouls était petit et rapide, l’abdomen était légèrement ballonné, elle ne rendait pas de gaz et n'avait pas été à la selle depuis deux jours. Les vomissements étaient nettement fécaloïdes.

On trouve en effet à la racine de la cuisse droite mais en cherchant avec beaucoup de soin et en regardant à jour frisant que cette région est un peu plus tendue que l’autre.

La palpation ne donne qu'une vague sensation d’empâtement, mais elle est nettement douloureuse. Les anneaux inguinaux de chaque côté sont libres. L’anneau crural en dedans semble accessible ; la tuméfaction commence près de lui et semble s’en éloigner plus en dedans.

Enfin après un examen complet de la malade du côté des orifices et après avoir pratiqué le toucher rectal on fait le diagnostic d'occlusion intestinale évidente, mais d’origine douteuse, cependant vraisemblablement à droite et près de

l’arcade crurale de ce côté ; car au-dessus de l’arcade la palpation profonde était douloureuse.

Néanmoins comme il existait au niveau de l’anneau crural quelque chose d’insolite on résolut de commencer l’intervention de ce côté.

Nous times donc une incision (sous chloroforme) un peu en

dedans de l'anneau crural, mais de façon cependant à bien l'examiner. L'anneau disséqué, on voit la gaine des vaisseaux qu'on isole facilement, la maigreur du sujet en facili tant la dissection, le doigt introduit dans l'anneau le sent libre.

Pour mieux voir on prolonge l’incision en haut au-dessus de l’arcade, on pénètre dans l'abdomen intentionnellement et le doigt permet de s'assurer qu’en effet sous l’arcade crurale en dedans de l’anneau une anse intestinale a pénétré.

Nous reprenons alors la dissection et la mise à nu de l’aponévrose pectinéale, on incise l’aponévrose et on voit ses fibres qui sont tendues plus fortement que d'habitude ; on écarte les fibres avec précaution et profondément dans leurs interstices, on tombe sur une petite tuméfaction, qui, disséquée, montre qu'on se trouve en présence d’un sac herniaire. Le pectiné est fendu dans toute sa longueur et nous nous rendons compte que le pédicule du sac s’éloigne de l'anneau crural, passe sous l’arcade crurale sans doute dans une éraillure du ligament de Gimbernat.

Dans le sac nous trouvons une anse d'intestin grêle fortement congestionnée et très noire ; après l'avoir bien lavée et épongée, nous incisons complètement l'arcade crurale pour lever l’étranglement du collet assez fortement serré et profondément enfoui au ras de la crête pectinéale.

La réduction se fait aisément, la résection et la ligature du sac furent plus pénibles.

Nous nous retirons en suturant le mieux possible les différents plans désunis et en solidarisant le tout avec l’arcade crurale effondrée.

Nous plaçons un drain à la partie inférieure de l’incision.

ee So ae

La malade guérit sans accroc et le dix-septième jour elle

sortait de ma clinique.

Telle est l'intéressante observation dont M. le D' Rivet a bien voulu nous laisser profiter.

Cette herniene passait pas par l’anneau crural et elle était dissimulée dans le muscle, ce qui la différenciait de la hernie de Cloquet qui passe par l’anneau crural, descend en arrière de la veine fémorale et pénètre forcément avec elle sous l’aponévrose pectinéale au niveau de la fosse ovale.

La hernie de M. le D: Rivet, au contraire, pénètre le muscle très haut et pour nous l’expliquer nous nous sommes livré à des recherches anatomiques. En se reportant à l’anatomie de l’aponévrose du muscle pectiné, nous voyons qu'il existe parfois un orifice vasculaire dans cette aponévrose, parallèlement au ligament de Cooper, en face du bord externe du ligament de Gimbernat.

Une hernie ne pouvant pas soulever le ligament de Cooper qui prend de solides attaches sur la crète pectinéale, nous devons penser que la hernie dont nous venons de donner l'observation passait à tra-

vers le ligament de Gimbernat et pénétrait immédiatement au-dessous de ce ligament sous l’aponévrose du muscle pectiné et dans l’intérieur de ce muscle par unorifice vasculaire semblable à celui que nous avons décrit.

Nous pouvons rapprocher cette observation de celles qu’Albertiet Axhausen ont publiées et dont nous donnons la traduction plus loin.