CHAPITRE QUATRIÈME

Pathologie

Les hernies pectinéales sont plus fréquentes chez la femme que chez l’homme. Nous n’en avons noté qu’un seul cas chez un homme de quatre-vingt-trois ans. Elle existent surtout chez les sujets âgés etamaigris. Elles n’ont pas été observées au-dessous de quarante ans.

Mécanisme des hernies pectinéales

Nous allons diviser nos hernies pectinéales en deux variétés :

1° Hernie de Cloquet. — La hernie de J. Cloquet, comme la hernie crurale ordinaire, pénêtre par l’anneau crural dans le canal de même nom ; elle va se loger en arrière des vaisseaux fémoraux et surtout de la veine fémorale ; maintenue ainsi très en arrière, glissant sur le feuillet postérieur de la gaine des vaisseaux elle aura tendance à perforer ce feuillet posté- . rieur pour se loger sous l’aponévrose du muscle pectiné ou entre les fibres de ce muscle lui-même.

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Rappelons à ce sujet ce que disait Richet dans son Traité d'anatomie médico-chirur gicale pour expliquer le mécanisme de la hernie crurale. Nous renvoyons pour cela à notre historique où nous rapportons ses paroles.

S'il est vrai que l'intestin exerçant une pression sur toutes les parois perfore la moins résistante, dans la hernie crurale ordinaire ce sera la paroi antérieure, le fascia crébriformis ; mais dans la hernie de Cloquet le sac maintenu solidement en avant par les vaisseaux fémoraux aura une tendance à pénétrer l’aponévrose pectinéale.

Dans tous les cas si la hernie rétro-vasculaire ne perforait pas l’aponévrose elle pourrait glisser en arrière de la veine fémorale jusqu’à la fosse ovale. Là elle arriverait sur les vaisseaux honteux externes inférieurs qui vont sous l’aponévrose du pectiné par un orifice et sous le repli d’Allun Burns et sa corne interne. Cet orifice est constant et serait le passage de la hernie de Cloquet sous l’aponévrose.

Sans trancher la question au point de vue du mécanisme de la hernie de Cloquet nous nous bornerons à donner ces deux explications.”

La hernie de Cloquet est donc nne hernie crurale rétro-vasculaire qui dans le canal crural pénètre sous l’aponévrose du muscle pectiné pour venir se loger sur les fibres musculaires ou entre ces fibres elles-mêmes. |

Sur dix observations de hernies pectinéales que. nous avons réunies nous n'en trouvons que trois cas

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bien authenthiques de hernie telle que l’a décrite Cloquet ?: d La

1. Celle de Callisen qui va tellement en arrière des vaisseaux qu’elle va pénétrer entre - sur pectiné et le muscle psoas ;

2" Celle de Cloq uet lui-même qui publie l’observation d’une hernie crurale double rétro-vasculaire et pénétrant sous l aponévrose du pectiné ;

3° L'observation d’Adams qui pénètre l’aponévrose du pectiné à 3 ou 4 centimètres au-dessous de Par: cade de Fallope et en arrière de la veine fémorale ; c’est bien là où se trouve la fosse ovale.

2° Hernie pectinéale interne. — Cette hernie pénètre l’aponévrose du muscle du pectiné très en dedans des vaisseaux avec lesquels elle n’a que des rapports éloignés. ;

Elle passe le plus souvent par le canäi crural tout près du bord externe du ligament de Gimbernat.

Deux fois nous avons noté qu’elle tenait la place du ligament de Gimbernat ou passait par une éraillure de ce ligament. ns F

Arrivée à la partie supérieure et antérieure de la cuisse elle pénètre directement sous l’aponévrose du muscle pectiné tout près du ligament de Cooper.

Nous pouvons nous reporter à la description que nous avons faite de l’aponévrose du muscle pectiné et nous pouvons nous rendre compte que cette hernie pourrait bien pénétrer par un orifice vasculaire que l’on trouve parfois près du bord postérieur du ligament de Gimbernat sur l’aponévrose pectinéale.

Cette hernie pourrait passer également par une éraillure de cette aponévrose ; elle se loge le plus souvent non pas directement sous l’aponévrose mais entre les fibres du muscle pectiné lui-même.

Sur 9 observations de hernies pectinéales nous notons 6 cas de hernies pectinéales internes. La hernie de M. le D' Rivet est une hernie pectinéale interne. \

Quant à l'observation de Richet, elle est trop courte pour que nous puissions la classer.

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Ces hernies existent plus fréquemment chez la femme que chez l’homme probablement pour les mêmes raisons que la hernie crurale dont elles ne sont que des variétés.

Nous avons noté que ces sortes de hernies ne ‘se trouvaient que sur des sujets âgés ayant en général peu d’embonpoint.

IL nous est cependant impossible avec le peu d’observations qui existent d’en bien débrouiller l’étiologie.