OBSERVATION X

(Axhausen. — Deutsche Zeitschr. f. Chir., Leipzig, 1906, LXXXI, 567-571.)

Un cas de hernie pectinéale de Cloquet, étranglée et diagnostiquée avant l'opération. — Guérison.

Femme S.., âgée de soixante-douze ans, entre à la clinique le 26 juin 1905. La malade avait, jusqu’au 22 juin dernier, toujours joui d'une bonne santé ; elle ne se rappelle pas avoir jamais souffert de hernie. Le 22 juin au soir, elle est prise subitement de coliques et de douleurs violentes s’irradiant, au-dessus de l’ombilic, à travers tout l'abdomen et, ‘ au-dessous, se propageant dans le côté droit du ventre. Sensation de gonflement intense du ventre. En même temps, nausées, dégoût des aliments. Pendant la nuit, la malade vomit plusieurs fois.

Le 23 au matin, lavement donnant encore issue à quelques cybales ; depuis ce moment, plus de selles ni gaz. Le 24 les vomissements ont une odeur fécaloïde, Le 25, persistance des douleurs et des vomissements ; on décide l’opération.

La malade est encore très vigoureuse pour son âge ; l’état général n’est pas encore trop altéré. Temnérature, 381 ; pouls, 100. Langue sèche, légèrement sale. Légère tension abdominale. Légère sensibilité à la pression dans la région du côlon ascendant; matité hépatique diminuée, Organes

génitaux séniles ne présentant rien de particulier. Par le

toucher rectal on sent une légère voussure du cul-de-sac de Douglas, et rien d'autre.

La malade vomit de petites quantités de liquide brunâtre, trouble, fortement acide, mais n'ayant pas d’odeur fécaloïde, L'examen du canal inguinal et du canal crural ne présente rien d’anormal. Tout au plus peut-on dire que peut-être la région de la fosse iliaque gauche paraît empâtée. A Ja palpation, on a l'impression qu'il s’agit là d’une forte saillie de tissu graisseux ou de quelques ganglions augmentés de volume ; cette sensation existe également à droite. La palpation attentive nous révèle que l’épaississement visible du tissu qui se trouve au-dessus du ligament de Poupart a une situation trop profonde pour qu'il puisse s’agir de tissu graisseux Par des examens répétés et en mettant la cuisse gauche dans les différentes positions de flexion et d'adduction, on sent une petite tuméfaction, de la dimension d'une pièce de 1 mark, circonscrite, située au-dessous de l’anneau crural, au voisinage de l'insertion du muscle pectiné au pubis, et formant, au-dessus du plan de ce muscle, une petite saillie en forme de bouton. La consistance est ferme ; la sensibilité à la pression n’est pas digne de remarques Ve 1e

Après avoir fait ces constatations, l'opération est aussitôt décidée et elle est faite par le D' Goebell suivant les conseils du professeur Helfouch.

Anesthésie lombaire (stovaine — 0,04 ; paranéphrime Merck — III gouttes — 1,2 0/0 ; solution saline — x). Au bout de dix minutes, incision longitudinale. Après section du tissu graisseux, on ne trouve pas de sac herniaire. Le fascia

pectineæ est mis à nu. L’angle compris entre lui et le liga-

ment de Poupart paraît fermé. Au niveau du bord interne de la plaie opératoire, on voit nettement briller des fibres musculaires ; il en est de même au niveau du bord externe de la même plaie; mais en son milieu, il n’en est plus ainsi, et l’on trouve un épaississement du fascia. En même temps, on a l'impression que le fascia est plus superficiel qu'ailleurs. Incision du fascia pectineæ dans sa partie moyenne et suivant une direction longitudinale ; aussitôt on voit surgir un sac herniaire ayant les dimensions d'une grosse châtaigne. L’ouverture du sac permet l'évacuation d’une petite quantité de liquide. Au fond et dans la profondeur de ce sac, on voit une anse intestinale ayant une coloration rouge brun très foncé. Malgré l’incision du fascia que l’on a prolongée jusqu’en haut, on ne découvre pas l’étranglement. On recherche jusque dans l’anneau crural. Libération par incision dans le ligament de Poupart. On attire avec précaution l’intestin qui est étranglé (plis en forme de bourse). Cette portion de l'intestin est amincie et a une coloration jaune gris. Agrandissement de l'incision en haut et en dehors. Ligature des vaisseaux épigastriques. Résection du fragment étranglé de l'intestin sur une longueur d'environ 8 centimètres ; suture latéro-latérale (suture à trois rangs). Isolement du sac herniaire ; on voit alors que la hernie est située dans un lit formé aux dépens des fibres musculaires du pectiné, de sorte que ces dernières sont séparées du fascia pectineæ par le sac herniaire alors que, plus loin, elles sont directement situées au-dessous de ce fascia. De plus, le sac était encore entouré par les fibres musculaires ; et la fente par laquelle la hernie avait fait saillie jusqu’au fascia pectineæ se trouvait immé-

diatement au niveau du bord inférieur du ligament de Coo-

per. Suture du sac herniaire au catgut. Sutures en étages de la paroi abdominale. Suture au catgut de l’orifice herniaire, le fil allant du ligament de Cooper au ligament de Poupart. Autre suture du ligament de Poupart pour réparer la solution de continuité faite dans ce ligament. Pansement stérilisé.

Les suites opératoires sont bonnes. Des gaz apparaissent sous l'influence de lavements de camomille. Guérison opéra-

toire rapide. La malade sort guérie, le 22 juillet.

Couturier b