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des tares héréditaires. Traumatisme unique violent, traumatismes répétés, ne doivent pas selon nous être incriminés dans la même proportion. Le trauma unique ne paraît guère en effet capable de délerminer à lui seul l’hygroma à grains : d’ailleurs, quel est le malade qui ne rattache pour ainsi direinstinctivement la lésion dont il est porteur à une cause traumatique : nous voyons bien souvent en clinique qu'un lel renseignement est suspectel sans valeur ; dans d’autres cas un coup ne fait qu'attirer l'attention du sujet sur une tuméfaction qu'il portait depuis longtemps sans être géné.

Toute autre parait être l'influence des traumatismes répélés, frottements, pressions multipliées : il y à là vraiment une épine irritalive capable comme on le voil souvent de développer une bourse séreuse anormale, capable à plus forte raison de localiser en un point donné un processus bacillairelatent. Dans l'observation IT (Gosselin) c’est la pression répélée d’un panier sur l'épaule: dans l'observation IV (Regnault) c'est la profession de charpentier qui oblige Ile malade à se mettre à genoux, dans l'observation VII (Delorme) c'est sans doute le frottement de la cuirasse sur l’épaule qui doit être incriminé: nous pourrions multiplier ces cilaltions sans grand intérêt, notons pourtant encore l’observalion XVIT (Duvernay) où il s'agit d'un plätrier-peintre qui travaillait souvent, un genou à terre el chez lequel se développa à ce niveau un hygroma à grains absolument typique.

L'influence de la tare héréditaire mérite aussi de ne pas être négligée: tout individu dont le passé héré-

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dilaire est entaché de bacillose se trouve pour ainsi dire en élal de moindre résistance, à plus forte raison si “est dans ses antécédents personnels que l'on relrouve la tuberculose.

Il est cependant parmi nos observalions quelques cas dans lesquels on ne note absolument rien dans les antécédents : ceci en somme n'a rien qui doive surprendre car les tuberculoses locales s’observent fréquemment isolées el les malades qui en sont porteurs peuvent fort bien ne jamais présenter des lésions pulmonaires.

En somme condilions prédisposantes et conditions déterminantes se mélangent étroitement : chez les uns ce sera la bacillose qui sera localisée par le traumatisme, tandis que chez d'autres le traumatisme répété créera un /ocus minoris resistentiæ où se développera alors une tuberculose jeune.

Certaines professions pourront donc être considérées comme jouant un rôle important dans l'apparition de ces hygromas : les parqueteurs, les couvreurs, les cireurs d'appartements, les charpentiers y seront plus exposés que d'autres, car ces professions nécessitent Paccomplissement de certains mouvements, de certaines posilions dans lesquelles une région particulière est à chaque instant exposée à des frottements ou de légers coups répétés. EL c’est ce qui prouve bien la diversité de siège des bursites à grains : chaque COTpPS de métier a pour ainsi dire sa localisation propre, son lieu d'élection ; même certains sujets font leur hygroma dans une bourse anormale, comme par exemple dans le cas de M. Vialle.

Comment expliquer maintenant la formation des grains ? La conception si simple de cette formation dans les synovites ne saurait être invoquée ici, el la pathogénie devient très obscure : ici en effet point de tendons allant et venant, point de mouvements incessants capables de mettre en liberté des corpuscules pédiculés, pas d’enroulement d'un lambeau pariétal sous l'influence de ces mouvements : aucune de ces eauses ne se rencontre au niveau des bourses séreuses, aussi le mécanisme de la formation des grains est-il encore très controversé et c’est à l'anatomie pathologique que l’on doit les quelques données que l’on possède à ce sujet

11 nous parait donc nécessaire de jeter un coup d'œil sur’ les lésions que le microscope montre au niveau d'un hygroma à grains riziformes. EL tout d'abord, discuterons-nous la nature bacillaire de l'affection ?

Depuis les recherches de Laennec qui le premier en 1805 étudia les corps flottants dans le liquide d'un hygroma et les prit pour des vers vésiculaires auxquels il donna le nom d' « Acephalocystis plana > jusqu'à celles de Raspail en passant par celles de Dupuytren et Cooper en 1811, tous les premiers auteurs qui s’occuperent des grains riziformes les prirent pour des corps organisés. C’est à Nicaise, Poulet et Vaillard en 1855 que revient Lout l'honneur d'avoir découvert dans les parois d'un hygroma la présence de nodules tuberculeux et de bacilles de Koch. C'est eux qui praliquèrent les premières inoculations de grains au cobaye el au lapin et qui réussirent à provoquer la tuberculose chez ces animaux.

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Depuis ces auteurs, les travaux de Volkmann, de Koster, de Nélaton ne firent que confirmer ces premières recherches et l'on peut affirmer actuellement la nature tuberculeuse de celte affection. Les inoculations pratiques systématiquement donneraient presque toujours des résullals positifs comme elles en ont donné dans le cas de M. Ruotte (Obs. XVIID.

Si l'on pratique lexamen anatomo-palhologique d'une poche d'hygroma à grains enlevée par exemple par dissection, on constate macroscopiquement une tumeur de volume plus où moins considérable, assez irrégulière, pouvant cependant présenter une paroi externe lisse, tantôt adhérente aux plans voisins, tantôt énucléable avec de vérilables plans de clivage. La paroi interne de la poche est généralement assez lisse, présentant cependant parfois quelques excroissances villeuses (Manz. de Friburg). Le contenu est tantôt exclusivement formé par les grains de volume variable pouvant aller d'un grain de millet à un petit noyau de cerise, tantôt par un liquide plus ou moins citrin tenant les grains en suspension. Leur structure est assez différente suivant que l’on à affaire à de gros ou de petits grains. Les premiers semblent en effet constitués sur les coupes par lenroulement sur eux-mêmes des débris pariélaux, etils sont assez régulierement ovoïdes el lisses. Les seconds au contraire que l'on retrouve parfois acecolés à la membrane comme une branche de corail sur un rocher, sont tres irréguliers, fréquemment réunis par peliles grappes, et semblent une vérilable végétation de Ja paroi, détachée par suile des frottements.

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ILest à remarquer que la poche n’est pas toujours unique : elle est souvent subdivisée en deux, soil par un rétrécissement en sablier, soit par un vérilable canal, soit enfin par une sorte de diaphragme el nous verrons en étudiant la symptômatologie toute limportance qu'il faut attacher à cette disposition.

Nous avons pu, grâce à l’obligeance de M. Duvernay examiner les préparations mitrostopiques provenant du malade qui fait le sujet de l'observation XVII et voici ce que nous avons élé à même de constater : la paroi est peu épaisse, colorée à l'hémaltéine-éosine ; on y trouve en allant de dehors en dedans (rois couches assez distinctes. La couche la plus externe, de nature conjonclive, présente tous les éléments du tissu conjonctif adulte, sans grandes modificalions; la couche moyenne montre une série de transformations tres intéressantes : il semble que de la périphérie au centre, les fibres connectives aient subi une certaine dégénérescence hyaline, s'accolant en files anastomosées qui donnent à celte couche un aspect fenêtré. La couche interne enfin, semble avoir à sa périphérie condensé une multitude de cellules jeunes à noyau très net, ayant comme un regain de vitalité, tandis que sa partie la plus centrale se soulève et se détache par places en feuillets minces et grèles qui deviennent indépendants. En aucun point de la préparation, nous n'avons pu mettre en évidence de follicules tuberculeux, ni de cellules géantes.

L'examen de quelques grains que nous avons ensuite fait, nous à montré qu'ils avaient une structure en quelque sorte feuilletée, la substance hyaline qui les

composail s'étant disposée en lamelles concentriques. Quelques-uns de ces grains élaient encore adhérents à la paroi dont une mince lame se détachail comme pour s'enrouler autour du grain.

Si nous nous reporlons maintenant à la description de Manz, de Fribourg, nous voyons que cet auteur à presque constamment trouvé dans ses préparations des cellules géantes et une zone de cellules épithélioïdes, el voici comment il décrit la paroi etles grains.

« La paroi présente une couche externe constituée par du tissu fibreux très serré. Les cellules embryonnaires deviennent nombreuses dans la couche interne, où l'on trouve un riche réseau de vaisseaux et des granulations issues de ces éléments embryonnaires.

« Ces derniers sont tuméfiés, rouges, augmentés de volume, el forment des ilots, des travées qui en se fusionnant engendrent les grains riziformes.

« Geux-cisont donc formés par les élémentsembryonpaires qui revêtent la couche interne de la séreuse, ainsi fusionnés, groupés en amas... Une substance amorphe constitue ces grains dépourvus de membrane d'enveloppe. »

Comme le montre celle citation, la conception que Manz se fait des grains est assez peu claire, il nous les représente en effeb comme formés par l’agglomération en amas, d'éléments embryonnaires,'el quelques lignes plus loin il nous les représente comme formés par une substance amorphe. Que devons nous croire, et ceci est-il bien admissible ?

Comment expliquer dès lors cette palhogénie; allons nous admettre avec Virchow qu'il s'agit d'une prolifé-