CHAPITRE I

Données bibliographiques sur les iudicas tions spératoires dans toutes les hyper-

trophies de l'organe.

Nous allons essayer de démontrer dans ce chapitre que :

Si a priori On admet la thyradectonie, (nous verrons plus loin quelles réserves nous faisons à ce sujet), toutes Les bypertrophies de la thyroïde sont jusliciables de lopéra-

tion. F Nous mettrons à part d'abord les tumeurs malignes ; en -

effet l’évolution du cancer dans cette région est elle que opération commencée, nécessite pour étre complète des

-mutilations telles que la vieest pour ainsi dire impossible ;

ua grand nombre de chirurgiens dans ces conditions con-

damnent l'opération mais nous dirons avec Peyrot. « Les

excommunications ne sont plus de notre temps et on me

peut blâmer à priori une tentative bien conduite dans des

cas désespérés. »

Mais l’intérêt de la question est de savoir si le goitre

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dans son acception commune quelle que soit la varié té anatomique (folliculaire, fibreux ou vasculaire) doit être

distingué de l’hypertrophie thyroïdienne qui fait partie de

la trilogie de Basedow.

Qu'il nous soit permis de donner à ce sujet la traduc- | tion d’un article très documenté publié à ce sujel à Phila=

delphie la littérature médicale française se trouvera ainsi enrichie de quelques données qui ne sont pas toutes Clas-

. Siques ;

Traitement chirurgical du goître exophtalmique Par Albert H. FRIEBERG M. D.

De Cincumati Ohio

Le traitement du goitre exophtalmique constitue un des chapitres insuffisants de la thérapeutique; il ny a pas

besoin de fouiller longtemps la littérature, pour y trouver des conclusions tout à fait contradictoires ; l’un vante les vertus du traitement galvanique; l’autre l'efficacité de la

digitale, pendant qu’on en peut trouver un troisième qui

attribue une grande valeur aux propriétés de la belladone de Pacônit et de veratrum viridis ou de la Duboisine En

fait aucun ne peut se faire fort d’avoir guéri bien des cas. En étudiant tes traitements on peut conclure que dans là

majorité des cas ils n’ont eu pour résultat que d’inter- | { LE £ \ rompre la marche de l'affection pendant un certain temps.

n’y à pour ainsi dire pas lieu de s'en étonner étant donné

qu'on ne connait pas la nature de l’affection. Non seule-

0’, Fa Ve

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ment ignorants de son siège nous ne savons même pas si elle est organique ou fonctionnelle. Nous savons seulement qu’un syndrôme assez fréquemment complet permet

de la caractériser, mais la connaissance de faits nouveaux,

de formes frustes n’a pas peu embrouillé la question.

La triade d’abord décrite comme symptomatique de la maladie de Graves : (tachycardie avec la sensation subjective de palpitation, gonflement vasculaire de la glande tyroïde, exophtalmie enfin), a été complétée par des symptômes divers oculaires etnerveux. Le symptôme de Grœfe, constitué par la chute de la paupière supérieure, poursuivant le globe oculaire dans sa marche de haut en bas, est de première valeur après bien entendu l’exophtalmie; le symptôme de Stellway ‘est caractérisé par: l'abolition presque complète du reflex cornéen: Le résultat du bean travail de Marie sur la question fut la preuve que l’un des symptômes peut manquer, et que Van quelconque des points cardinaux de la trilogie associé aux autres manifestations nerveuses permet d’affirmerle diagnostic, confirmé par la marche de la maladie: qui aboutit à la cacheæie et à la mort même.

Ce. n’est point la place d’une discussion complète de la pathogénie du goître exophtalmique, mais, de courtes considérations sur les principales théories, nous aideront sûrement à apprécier le traitement. On peut, d’après Gauthier, faire entrer ces théories en trois groupes.

1° Théories .cardio-vasculaires qui localisent la Moricet, 3

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maladie dans le cœur lui-même, le sang et ses vaisseaux.

2 Théories mécaniques qui voient les symptômes comme résultant de la compression des nerfs et des vaisseaux par la thyroïde primitiverent hypertrophiée,

3° Théories nerveuses qui voient dans la maladie la résultante de troubles du phémogastrique ou du sympathique lui-mêrñe.

Nôus pouvons tout de suite mettre de côté les théories cardio-vasculaires, puis qu'elles n’ont à l'heure qu’il est que peu ou point de partisans. il n’en sera pas de même des théories mécaniques qui nous intéressent hautement, car c’est d'elles que dépendent le traitement et l'intervention opératoire adoptée par bien des maîtres; elles ont ouvert un nouveau champ que la chirurgie n’avait pas encore exploré. Considérant que les troubles proviennent de compressions exercées par le goître lui-même, les uns considèrent que les troubles viennent de la compression des vaisseaux, d’autres de celle des nerfs, les autres. de celle à la fois des nerfs et des vaisseaux. Les défenseurs de la théorie mécanique invoquent des cas cliniques où les accidents nerveux se produisirent au moment où des goîtres préexistants augmentèrent de volume et produisaient manifestement de la compression (dyspnée dysphagie). Mais les partisans de la théorie adverse, firent remarquer qu'il était bien peu logique d'attribuer à des compressions des symptômes qui se produisaient des mois

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ou des années avant l’hypertrophie de la glande, et qu'il . était bien évident qu'une tumeur grossissant de volume pouvait causer des phénomènes de compression. Dès 1869 Eulenburg tentait la différenciation de la vraie maladie de Basedow, de goitres causant l'irritation du sympathique: comme signe de la dernière affection il donne l’érritation de la pupille et des nerfs vaso-moteurs, tandis que dans la vraie maladie de Basedow les troubles pupillaires sont absents et la paralysie des vaso-moteurs est- manifeste; il regarde également les troubles psychiques comme étant propres à la maladie de Basedow.

Gauthier est du même avis, il parle d’une maladie de Basedoÿ chirurgicale causée par une hypertrophie primitive de la glande, et de la maladie de Basedow réelle ; ilrapporte un cas clinique, fort intéressant : Une femme âgée de 60 ans, se présenta avec un goître kystique de 30 ans de durée ; les symptômes nerveux observés étaient manifestement en rapport avec la taille de la tumeur. Mac Naughton Jones et Ollier ont rapporté des cas semblables. Dubreuil rapporte le cas d’un jeune homme de 22 ans ayant du côté droit une tumeur de la grosseur d’une pomme et qui existait depuis deux ans. La tumeur était fluctuante, complétement exempte de souffle. Il y avait une légère exophtalmie et les pupilies étaient dilatées spécialement à droite.Le pouls battait 120, l'impulsion cardiaque était anormalement forte et on entendait à la pointe un souffle systolique. Environ 200 gr. de liquide furent tirés par ponction, mais celui-ci

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s'étant reformé, la tumeur futénucléée quelques jours après. Cet homme après plusieurs mois pouvait être considéré comme guéri, son pouls était de 80.

J1 semble que dans l'état actuel de nos connaissances cette observation doive être rangée parmi les cas Chirurgicaux. — Nous devons considérer Jones Gauthier Ollier et Tillaux comme ayant ouvert la voie de l'intervention chirurgicale dans le goitre exophtalmique. Cependant les interventions de Jones et Ollier semblent avoir été dictées par le volume de la tumeur. Tel a peut-être aussi été le cas de Tillaux quoique dans son rapport il considère son Cas comme étant une maladie de Basedow vrai ; c’est Khen qui semble avoir opéré le premier an goître exophtatmique authentique ; la tumeur dans ce cas n'était pas énorme.

Dans la majorité des cas antérieurs et postérieurs aux siens le volume de la tumeur aurait été une indication Opératoire suffisante; mais c'est aux cas où la thyroïde n’est pas très hypertrophiée que nous devons nous adresser pour nous faire une idée de la valeur de l'opération, car c'est dans ceux-là généralement que l’on trouve des cas de Basedow types; sans toutefois que les goitres trés gros doivent infirmer le diagnostic. |

Il n’est point facile de distinguer dans les auteurs les Cas « chirurgicaux » des vrais Basedow » et ceci est très désirable. À part ce fait que les deux affections ont des formes cliniques à peu près identiques et que cette distinction est un peu arbitraire. Dans la majorité des cas les observations

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sont si incomplètes qu’il est pour ainsi dire impossible d’en déterminer la valeur. C’est pourtant là la véritable clef de la question car c’est de la critique sérieuse des cas publiés que l'on peut baser une opinion sérieuse sur l'opportunité d'interventions chirurgicales à venir.

Considérant maintenant des observations rigoureuses, des difficultés se dressent encore. La nature de la tumeur a donné lieu à des discussions ; Trendelenburg par exemple, revoyant le cas de Tillaux lui refuse toute valeur car l'exophtalmie manquait et la tumeur extraite fut trouvée kystique et pleine de sang. Aucune de ces deux constatations ne doivent faire rejeter, absolument le diagnostic quoiqu’elles le rendent quelque pea douteux. Nous savons que la maladie de Basedow a des formes frustes, et nous pouvons admettre que le kyste soit le siège de modification hyperplasiques et dégénératrices.

Les remarques de Schrany sont à ce sujet assez remarquables. Cet auteur a examiné, soit pendant la vie soit après la mort, 3304 cas de goitres ordinaires et 34% soit 10 0/0 présentaient des troubles cardiaques d’une nature ou d’une autre sans lésions valvulaires ;un nombre beaucoup plus grand avaient des lésions valvulaires. Un grand nombre de ces patients venaient consulter Schrany pour leurs troubles cardiaques ; et cet auteur considère que fréquemment la mort chez les goitreux vient du cœur, par simple dilatation, par modifications dégénératives, par modification valvulaire, {l affirme d’aprés sa longue expérience que le

goiître peut produire la dégénérescence cardiaque et ce qui est plus intéressant encore, l’hyperactivite ca rdiaque peut produire le goitre. Ces constatations doivent nous Bi particulièrement réservés dans l’acceplation des cas où les trois signes de la maladie de Basedow ne sont pas présents si l’histoire clinique de la maladie n’est pas complète ; cela s'applique particulièrement au cas de Tillaux, et Trendelenburg est tout à fait justifié dans ses doutes, puisque l'exophtalmie manquait, que la tumeur était assez grosse pour causer de la dyspnée et qu’elle était de nature kystique.

Le meilleur criterium dans la recherche des véritables cas de Basedow, guéris chirurgicalement est la découverte de ceux ou la pachycardie et l’exophtalmie sont antérieures à l’évolution de la tumeur qui ainsi ne peut pas être accusée d'avoir produit des accidents de compression (4),

Recherchons maintenant dans la littérature quels sont les cas de goître exophtalmique soumis à Paction chirurgicale, quelle qu’elle soit (couteau, seton, caustiques). Le nombre total en est de 41, L’extirpation eut lieu dans 44

(1) Nous verrons plus loin que toutes ces théories tombent devant Ja doctrine de l’origine thyroïdienne de l'affection, qui explique fort bien les troubles Basedowiens dans les cas de goître congénitaux ; de même que cette doctrine fait oublier les théories vasculaires, mécaniques, etc., elle fait tomber la distinction des maladies de Basedow « vraies » et des maladies dites « chirurgicales ».

Il était toutefois intéressant de voir notre auteur n'ayant comme guide sûr que la clinique et, quoique raisonnant sur des théories erronées arriver à des conclusions bien proches de la vérité,

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Cas, elle fut totale dans 22, Dans un seul elle fut partielle ; dans les 14 autres cas la nature de l'opération n’est pas indiquée ; deux opérés moururent, la mortalité dé l’opération est donc environ de 6/100, Trois cas furent traités par la ligature de l'artère thyroïdienne ; 5 par le séton, les caustiques, où l'acupanctute ; tous ceux-ci guérirent, 25 furent considérés comme guéris, 11 furent améliorés, 3 ne présentérent point de modifications, et en fait dans l’un de ces 3 cas l’exophtalmie semble avoir augmenñté; si l’on s’en tient aux termes des auteurs-on voit souvent des cas considérés comme guéris où l'auteur parle « d’exophtalmie sensiblement diminuée » « de türieur pour ainsi dire disparue » et le poüis bâttant 80 à 90 par ininute.

Les cas opérés peuvent étré distingués pour plus de clarté en 3 catégories. Les cas « chifufgicaux » où la tumeur est mnañiféslement là cause des äccidéhts. Et ce n’est pas Seulement Eulembürg mais encore Gowers qui admet cette variété. « Uh grand goitre d'origine endemique exérce souvent une pression sur le synpathique et quelquefois aussi sur le vague causant ainsi dés palpitätions et de l’exopthalmie. Ne sont considérés comme véritables maladie de Grave que les cas ou la tachycardie et l'exophtalmié sont autérieures au goitre, Des 41 cäs 10 séulétient peuvent étre Considérés cohime vrais et de céuk=là 9 furent guübris : il y à encore 20 cas douteux qui donnént également 9 guérisons. nn

Là durée de la guérison n’est mallieureuséMent pas toù-