CHAPITRE I

Interventions chirurgicales

Maintenant que nous avons pu nous faire une idée des dangers que présente l’opération que nous étudions nous. allons résumer rapidement ce que la littérature nous offre au point de vue des interventions chirurgicales autres que la thyroïdectomie ; quant à l’opération en elle-même nous serons bref, elle a été tant de fois et si bien décrite dans ces dernières années (Boursier-Chrétien, Poucet, Péan Solary) que l’on ne saurait espérer trouver des notions nouvelles. Nous appuyant sur ces auteurs nous donnerons une succincte description de l'acte opératoire.

Les opérations pratiquées sur le goître sont de plusieurs natures où peut les diviser en :

1° Opérations hbénignes ayant pour but d'amener la résolution de la tumeur par lintromission de substances corrosives ou antiseptiques.

2° Ligatures artérielles.

3° Thyropexies.

4° Enucléations.

ÿ° Thyroïdectomies partielles,

l° Opérations bénignes.—Les injections interstitielles de teinture d’iode sont anciennement connues ; Leyeque, Morell-Mackensie, Duguet, Terillon et Sebilleau en ont tiré de bons effets et les cas que nous avons trouvé dans Ja littérature médicale se résument ainsi :

Cas traités … 456 Guérisons 113 Améliorations 28

Cette méthode doit donc être prise en sérieuse considération puisque nous voyons une proportion de 73 pour 100 de guérison.

Diverses préparations iodoformées ont été employées « ces injections ne sont nullementirritantes mais essentieliement antiseptiques ce qui n’est pas à dédaigner quand on doit agir profondément dans les tissus. Cette méthode de traitement convient tout particuliérement dans les goîtres mous ; les résultats sont moins remarquables pour les goitres kystiques ou fibreux, 65 cas ont été traités de la Sorte sans aucune suite fâcheuse. Dans les goîtres plongeants rétrosternaux où la dyspnée est intense, une injection d’éther iodoformé au 1/5 produit un rapide soulagement ; en 19 à 12 heures — il s’agit ici d’un goître exoph-

ol

talmique — les accidents s’apaisent ; le traitement continué réduit notablementlatumeur thyroïdenne. Nous avons 2 malades sauvés, par ce procédé, d’une suffocation menaçante « Von Mosetig. »

On a encore tiré de bons résultats du perchlorure de fer (Ericaven, Alquie de Montpellier, Lévêque, Luton) de lergotine (William Pepper) du chlorure de sodium, de l’alcool, etc.

Toutes ces substances sont injectées au niveau de la tumeur et agissent vraisemblablement par leurs vertus destructives ; on les fait pénétrer dans l'épaisseur même de la tumeur à l’aide d’une seringue de Pravaz dont l’aiguille est piquée normalement à la tumeur. « La quantité employée à chaque fois est de 2 ou 3 grammes et on espace les séances suivant l'importance de la réaction inflammatoire qui Se produit » (Peyrot). Cette intervention répétée tous les 4 ou 5 jours et prolongée pendant longtemps donne des résultats remarquables.

Malgré l’amour des nouveautés si généralement répandu les nouvelles méthodes ne sont pasarrivées à faire oublier les injections interstitielles qui ont tant de fois et si éloquemment fait leurs preuves.

Nous ne mentionnerons même pas le seton si le professeur Ollier de Lyon, n’avait signalé un cas de guérison qui lui serait dû. C’est une pratique repoussante qui doit justement tomber dans l’oubli.

2° Ligatures artérielles. — L'idée de traiter l’hyper-

trophie d’un organe par la suppression des voies qui lui apportent la vie, semble assez normale. [ei les accidents de nécrose ne sont pas à craindre, car la vascularisation est si complexe que l’anémie absolue de l'organe semble pour ainsi dire impossible à obtenir,

L'opération fut imaginée par Lange 1807. Le premier succès de la méthode fut obtenu par Walther 1814.

Coates, Chelius, Obalinski, Billroth, Guthner, Malla Roviski, Blizard, dont les noms méritent d’être cités, n’ont pas tous opéré de la même façon; les uns ont pratiqué la ligature des thyroïdiennes supérieures seules, les autres des thyroidiennes inférieures isolément; d’autres comme Lavisé conseillent la ligature de toutes les artères du corps thyroïde, et cela dans la même séance. On n’a pas comme le croit Rocher, à craindre de myxœdème, car la circulation se rétablit toujours assez pour assurer la vitalité des tissus et l’atrophie de l’organe est graduelle.

Sans même nous appuyer sur les théories que nous peut suggérer la physiologie expérimentale, nous concevons parfaitement que si l’organisme a le temps de se préparer, d’autres organes peuvent arriver à suppléer un organe en voie de destruction ; la théorie si riche de la transfor mation histologique des tissus, dont le plus beau type est fourni par l'ossification normale, fournit également des notions physiologiques fort instructives, car si la morphologie d’un tissu se modifie, ses aptitudes vitales changent : c’est ainsi que l’on peut supposer avec raison que le corps

MU ho a 2e thyroïde s’atrophiant progressivement est suppléé grâce à des modifications survenues dans les autres glandes VasCulaires sanguines.

Quant à la nécrose des cartilages du larynx elle n’est pas à craindre non plus car la vascularisation en estamplement assurée par les artères circo-thyroïdiennes et celles ‘de lœsophage. |

Mais là n’est pas l’objection que l’on peut formuler contre la ligature des artères thyroïdiennes. Elle réside dans les modifications des rapports normaux de ces vaisseaux par suite des déplacements produits par organe hyperthrophie, en outre l'existence inconstante de la thyroïdienne de Neubauer.

Les anomalies fréquentes de la thyroïidienne inférieure que l’on voit naître de la sous-clavière de la vertébrale de la cervicale profonde, de la cervicale transverse et même

. de la sous-clavière de la carotide primitive du tronc brachiocéphalique, ou de l’aorte, ou bien encore de celle du côté opposé.

La-thyroïdienne supérieure peut être double, par suite de

ce fait que la laryngée supérieure au lieu de naître d’elle vient directement de la carotide externe; ce qui peut singulièrement tromper le chirurgien ; enfin toutes ces dispositions, exceptionnelles il est vrai, Mais suffisamment fréquentes pour qu’elles doivent rendre le chirurgien Circons-

pect, sont d’une telle variété qu’on n’est pour ainsi dire

jamais sûr d’avoir obtenu une hémostase sérieuse, et qu’une Moricet. . 5

PA Dour en

hémorragie est toujours à craindre. Le Fort cite 7 cas sur 31 où cet accident mortel serait survenu. |

3° Exothyropexie. — Eile a été remise à l’ordre du jour par Poucet et Jaboulay en 1893 ; inventée par Bonnet qui l’abandonna, elle fut reprise en 1882 par Terrillon. ‘Le procédé opératoire de Pozcet est consigné dans la thèse de Gérard 1893, il se divise en quatre temps.

i° Incision de la peau et des parties molles sur la ligne médiane ; ;

2 Incision des plans aponévro-musculaires supérieurs éfalés au devant de la porte hypertrophiée, libération du goître en le côtoyant le plus près possible.

3° Luxation du goitre à travers la boutonnière cutanéomusculeusé. On referme la boutonnière sur ce pédicule,

4° Exposition du goitre à demeure. vu

Un pansement sec à la gaze iodoformée avec bandes cervico thoracique est appliqué.

L'inconvénient de ce traitement consiste dans sa longue durée. Mais, si, comme l’affirment ses partisans, les seuls qui s’en soient servi, il est exempt des dangers que pré- à sentent les autres procédés et qu'il fournit les mêmes | chances de succès, il nous sémble qu’il y a intérêt pour le | malade, et que l'on ne doit pas, pour ménager sa patience pendant quelques semaines, mettre ses jours en danger.

Mais, malheureusement, trop peu d'opérateurs se sont

. encore Ser vis de cette méthode, et il serait à souhaiter que

l’on ne l’employât pas que dans les cas où l'extraction est

— JD — impossible, comme le veut Ollier, mais qu’au contraire on l’appliquat à des cas de diverses sortes, de manière a permettre l'établissement d’une statistique qui nous fixera sur la véritable valeur de l’exothyropexie.

4° L’énucléation. — Cette opération a pour but d'extirper le goitre tout en respectant la partie saine du corps thyoide ; elle est rendue praticable par ce fait signalé par Vignard que « le goitre dans la grande majorité des cas, quelle que soit sa nature, fibreux, kystique, fol!'iculaire ou vasculaire est constitué par une ou plusieurs nodosités circonscrites, séparées du reste de la glande par une forte capsule de tissu conjonctif ».

L'opération mentionnée par Celse fut décrite par Qurmann et Freitag (1694). Giraud publie dans le Journal de Desault, janvier 1792 la première opération de goître faite par Desault et suivie de guérison ; elle avait été tentée antérieurement mais sans succès par de Grœfc (1775).

Dupuytren perd deux opérées d’hémorrhagie; le fait n’est pas pour nous surprendre si nous nous souvenons de la richesse vasculaire de l’organe, cette vascularisation intense est comme le fait remarquer fort judicieusement Cruveilher, un argument en faveur de son importance fonctionnelle.

Rigal et Mayor pour parer à ces inconvénients imaginent la ligature en masse du pédicule de la tumeur. Bouillaud et Ratier effrayés par des accidents de suppuration rejettent l'opération.

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On n’entend plus parler de thyroïdectomie de 1815 à 1840 Lugi Porta professeur à l'Université de Pavie, publia à cette époque une monographie sur la question.

En 1850 les thyroïdectomies se multiplient ; (Nélaton, Blandin, Roux). C’est la troisième opération de ce dernier chirurgien qui suscita à l’Académie de médecine une dis: cussion tendant au rejet de l'opération.

Malgré cela l’opération n’est pas abandonnée à l'étranger où le manuel opératoire se perfectionne ; l’antiseptie fait d’ailleurs entrer la chirurgie dans une phase nouvelle Wood Smith, Hamilton en Angleterre, Billroth, Luke, Emmet en Allemagne, en tirent des succès.

Bœækel. de Strasbourg entreprend de réhabiliter l’opération en France et depuis lors les procédés se perfectionnent,. Rue

L'opération donne des succès ‘entré les mains de Tillaux, Reverdin, Volff. Mais c’est à Socin de Bâle que revient l'honneur de l'avoir fait entrer définitivement dans la pratique courante : ‘avant lui on est obligé de fouiller la littérature médicale pour trouver de temps à autre une thyroïdectonie ; depuis lui l'intervention san= glante’est très fréquente. |

Nous ne voyons plus que les noms Hahn, de Berlin de M. Kulicz (qui fixe définitivement le manuel opératoire de l’énucléation) de Schewartz, d’Ollier, de Sabatier et de Dubrueil, qui méritent d’être cités. | Les conire indications de l'opération sont pour Keser:

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1° L’hyperplasie diffuse de la totalité de la glande.

2° La malignité de la tumeur.

3° La multiplicité des noyaux.

L'opération est simple et sans danger; les premiers temps de l'opération sont les mêmes que pour l’exothyropexie ; arrivé sur la tumeur on incise la capsule, on décole avec le doigt, et on l'extrait en ayant eu soin de lier si possible le pedicule constitué par les veines thyroïdienne. | ‘4 Cette méthode présente de grands avantages : en effet on | évite bien des chances d’hémorragie en n’entamant pas du tout le tissu glandulaire normal, et, en outre, en res- 3 pectant le tissu sain de la glande, on ne risque pas de priver l’organisme d’uné partie indispensable À .Sà vitalité. A

5° Extraction Partielle, — Reverdin l’a bien dit : Ce n’est pas une opération de Choix mais une opération de nécessité », |

On sait que la capsule de la glande est de même tissu que la glande elle-même. Ollier, a montré que dans les corps thyroïdes hypertrophiés il se formait une capsule conjonctivé adventice. ; je

Le manuel opératoire a été bien indiqué par Chrétien.

« Le tissu rouge brunâtre de la glande étant mis Cn évi- . © F0 dence le doigt est introduit dans l'enveloppe capsulaire et k glisse dans tous les sens entre l'enveloppe et le paren- 4 chyme du corps thyroïde. Les connexions de ces parties k

entre elles sont en général assez lèches et cèdent facile-

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ment à quelques tractions modérées, on peut ainsi facilement énucler un lobe entier qui n’adhère plus que par le pedicule que listhme lui constitue, on jette deux ou trois fils sur cet isthme, séparé en autant de faisceaux et on détache avec le bistouri le lobe devenu libre.

Quand il y a des adhérences vasculaires et nombreuses on fait le morcellement d’après la méthode de M. Péan. Dés que le décollement d’une partie du lobe hypertrophié a été effectué ou isolé complètement cette partie du reste de la glande en la pediculisant avec de fortes pinces dentées ; tout ce qui est au-dessous de la pince est resequé au bistouri ou aux Ciseaux. Le doigt reprend sa tâche ; une nouvelle masse glandulaire plus profonde est détachée de la capsule, saisie avec une autre pince soulevée de la même façon. Peu à peu la tumeur diminue de volume la manœuvre de ces pinces devient plus facile; le goitre. peut être légèrement attiré au dehors et l'opération sera continuée jusqu’à l’isthme qui sera lié comme précédemment. La cloison protège contre la lésion des recurrents, on sectionne ainsi un parenchyme privé de ses connexions vasculaires; l'opération pratiquée pour une tumeur volumin euse, n’est ni difficile ni périlleuse» (Thèse de Chrétien de la thyroïdectomie Paris 4888).

Quant à la thyroïdectomie totale, malgré les travaux de Kocher, Reverdin, Roux, Mikulictz, Socin, Péan, Tillaux, nous croyons qu’elle n’est pas destinée à vivre; en elfet elle repose sur un non sens physiologique. On l’a comparée

à Povariotomie où à l'amputalion de Putérus, à celle du rein (nephrectomie) ; mais combien elle est différente des deux premières opérations. Les fonctions de l'ovaire et de

l'utérus sont bien déterminées, l'existence d'animaux

anorchydes, les castrations innombrables dans Pespèce animale prouvent l’inocuité relative de ces opérations. Quant à la nephrectomie, il n’est venu à l’esprit de personne de la pratiquer bi-latérale ; et les phénomènes de suppléance dont nous parlions plus haut, encore qu'hypotétiques, ne- sauraient être invoqués après une brusque suppression de la glande, à moins que, cette glande frappée petit à petit d’atrophie fonctionnelle n'ait nécessilé de la part de lorganisme le rôle qu’elle cessait de remplir. Mais on sent bien combien de déboires réserve une opération fondée sur des données aussi hypolhétiques ; et Si par exemple où fait porter l’opération sur uue glande, qui. au lieu d’être frappée d’atrophie fonctionnelle est altéinte

d’'hyperactivité, on rompt brusquement l'équilibre qui s'était

établi entre l'organisme et l'organe malade dont la lésion était pour ainsi dire compensée et c'est alors qu'éclaterait brusquement, rapidement des phénomènes si semblables à des intoxications que nous décrirons tout à l'heure.

Cependant la littérature médicale à côté de désastres, nous fournit des cas Comme le Suivant.

Thyroidectomie totale, par KEuN (Berl. R. Wockers 1881)

Femme âgée de 22 ans : le début de la maladie a eu lieu

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par des palpitations, il ÿ à quelques années, puis la tumeur s’est développée peu à peu, l’insomnie est survenue acCompagnée de manque d’appétit et de sensation de Chaleur. Le nombre des pulsations s’était élevé à 180. La menstruation était irrégulière ; de plus il y avait une légère exophtalmie. La tumeur était de consistance molle.

Thyroïdectomie totale.

Les palpitations ont diminué aprés l’opération.

Trois mois après la guérison était totale.

Il est impossible de trouver un cas plus net, et faut-il l'avouer plus propre à nous plonger dans la perplexité. Tout au plus pourrions-nous invoquer la présence possible de glandules thyroïdiennes accessoires comme Gley en a constaté chez des animaux, et qui pour lui sont capables après thyroïdectomie de remplacer la glande amputée, Comme les données anatomiques dans ce cas nous manquent, toutes les hypothèses sont possibles; et d’ailleurs la thyroïdectomie Ltotate intracapsulaire peut se défendre et s'expliquer par suite de la structure de la capsule. | | tu

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