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en ail dit, n'offre rien de spécial » et l’ictère des syphilitiques tertiaires qui, au contraire, s'accompagne habituellement de modifications de volume, de forme, de consistance du foie et offre une évolution prolongée ; or l'ictère parathérapeutique qu'il s'agisse de syphilis récente ou ancienne présente le même aspect, non caractéristique, de l’ictère catarrhal. Comme le remarque Sézary (1), Qilest difficile d'admettre chez les anciens SVphilitiques l'existence d’un ictère du type catarrhal, ayant la même évolution, s’accompagnant des mêmes signes objectifs hépatiques que chez les malades récemment contaminés ».

Quant à l'opinion que l’ictère parathérapeutique est usuellement accompagné de signes de syphilis en activilé, elle n’est pas unanime. Golay (2) sur 32 cas trouve 1 fois seulement des signes de syphilis concommitante et 4 fois le Wassermann franchement positif. Dans les 95 cas de CI. Simon et Vuillemoz (3), il y eut 3 fois seulement en même temps que l’ictère des accidents cu- : tanéo-muqueux. Ravaut (4) trouve 5 tois sur 7 le Wassermann négatif et Sézary 11 fois sur 20. Chez nos malades la réaction de Hecht a été faite 70 fois au cours de l’ictère ; elle a été 36 fois négalive (51,4 04) et 34 fois partiellement ou complètement positive (48,5 %) (5).

(1) Sézary. — L'ictère parathérapeutique des syphilitiques (La Pralique médicale française, septembre 1928, n° 9). (2) GoLAY. — Ann. mal. vén., janvier 1918).

(3) CI. Simon et VuiLLeMoz. — Bul. de la soc fr. de derm., 8 juillet

(4) P. RavauT., — Bul. de la soc. fr. de derm., novembre 1958.

(S) Il est intéressant de remarquer que chez ces malades dont le

Mere

On voit donc que la coexistence d'accidents spécifiques n’est pas fréquente. Elle n'autorise d’ailleurs, quand elle existe, aucune affirmation sur la nature de l'ictère ; les malades qui présentent des ictères parathérapeutiques sont pour la plupart des syphilitiques de date récente, il n’est pas surprenant que la sérologie soit encore positive chez eux dans une proportion assez forte et toute manifestation survenant chez un syphilitique n’est pas fatalement de nature syphilitique. Par contre il faut en général admettre l’origine syphilitique de l’ictère dans les cas avérés de résistance à la thérapeutique (syphilis rebelle et récidivante, Wassermann irréductible), mais, avec les cures mixtes arséno-bismuthiques régulièrement appliquées, ces faits sont très exceptionnels ; ehez la très grande majorité des malades que nous avons étudiés, les accidents cutanéo-muqueux avaient disparu lorsque l’ictère survint, pour ne plus reparaître.

L’argument tiré de la thérapeutique n’est pas plus convaincant que les précédents car d’après Ravaut, Lortat-Jacob, Sézary, la guérison peut-être obtenue aussi facilement en s’abstenant de toute thérapeutique active.

En ce qui concerne les neuro-récidives, la part de la syphilis est manifeste, mais il ne faut pas oublier que les injections d’arsénobenzènes, dans certaines condi-

Hecht a été fait au moment de l’ictêre, la proportion des sérums positifs atteignait 36 0/0 chez les malades traités correctement et 62 0/0 chez ceux dont le traitement avait été incorrect (séries trop espacées, injections irrégulières).

tions, contribuent à la genèse des accidents nerveux tardifs et Ravaut employait déjà en 1912 à propos de ces accidents le mot de « conflit thérapeutique ». Nous reviendrons plus loin sur ces faits. D'autre part la comparaison avec les neuro-récidives n’est légitime que pour quelques cas d’ictères parathérapeutiques, survenant dans les mêmes conditions que survenaient les neuro-récidives, c’est-à-dire chez des malades insufi- Samment traités et un temps assez long après le traite” ment. En effet les neuro-récidives étaient fréquentes lorsqu'on croyait qu'un pelit nombre d’injections de 606 suffisait à guérir la syphilis : elles ont à peu près complètement disparu depuis que la thérapeutique antisyphilitique est bien réglée. Si les ictères parathérapeutiques étaient vraiment des hépato-récidives ils auraient dû, également, devenir rares ; Or ils se sont, au contraire, multipliés, même chez des malades régulièrement traités. S'il s'agissait d'accidents de nature syphilitique on s’expliquerait mal pourquoi les récidives ne frapperaient plus que le foie.

Pour les multiples raisons que nous venons d’expo- ST; nous pensons que, parmi les ictères para-thérapeuliques, lictère d’origine syphilitique pure {ictère par hépalite syphilitique, hépalo-récidive) est rare, comme est rare l’ictère syphilitique survenant Spontanément chez les malades non traités. Il ne peut être admis que chez quelques malades insuffisamment traités ou arsénorésistants. Indiquer sa fréquence par un chiffre précis est illusoire car, même s’il existe des signes Concomi-

mitants de syphilis en activité, il n’existe aucun criterium clinique, biologique ou thérapeutique permettant d'affirmer de manière absolue la nature spécifique d’un ictère para-thérapeutique. Disons seulement que parmi les 102 ictères que nous avons étudiés, l’origine syphilitique nous à paru devoir être envisagée chez 5 malades (1).

Restent les ictères par réaction de Hercheimer dont nous n'avons pas encore parlé. Ranpelons que le fait décrit par Herxheimer est bien déterminé : il s'agissait d’une exacerbation des phénomènes cutanés, sorte de réac-

(1) Voici l'observation résumée de ces cas ;

Ti. Christian ; syphilis secondaire ; traitement commencé le 26 octobre 1935 ; {re série (5,25 gr. de novar, 10 quinby) irrégulière ; l’ictère apparait au cours de la 2° série, aprés la 2° injection (0,45 , 5 mois après le début du traitement ; les accidents secondaires persistent, Hecht

complètement positif.

Pr. Victor ; malade insuffisamment traité, qui présenta des syphilides papuleuses peu après l'apparition de l'ictère (observation rapportée p 68).

Lo.. Roger, 26 ans ; syphilis secondaire ; (raitement commencé le 14 avril 1927; traitement irrégulier ; l’ictère survient Je 8 mars 1928, 11 mois après le début du traitement, au cours d’une 4° série, après la 7° injection de la série. Hecht + +. Rechute de l’ictère en avril 1928 au cours d’un traitement par le quinby seul ; reprise du novar, guérison et négativation du Hecht. 5

Ma... Paul, 24 ans ; chancre en décembre 1926, Hecht + +; traitement commencé le 26 février 1927; 1'e série (5 gr 85 novar, 10 quinby) sans incident ; 2° série insuffisante, limitée à 5 injections de novar (2,25) et 5 quinby. Apparition de l’ictère le 27 août 1927, 2 mois après la dernière injection, le 6° mois aprês le début du traitement, Hecht + + + au moment de l’ictère.

Co. . Auguste, 31 ans ; chancre et Hecht positif en 1921, 3 ans de traitement. Revient consulter 4 ans après la dernière injection pour ictère avec Hecht + +.

tion focale, s’observant 24 heures après une injection, exclusivement après la première injection, et cette réaction ne s’observait qu'au cours des syphilis généralisées de la période secondaire. Depuis, la réaction d’Herxheimer a englobé d’autres troubles a récemment encore Milian {1) décrivait des réactions thermiques par « conflit thérapeutique » qu'il assimilait à la réaction d'Herxheimer. La nature intime du phénomène est d’ailleurs restée obscure. En ce qui concerne les réactions viscérales, et en particulier les ictères para-thérapeutiques, certains peuvent être rattachés à la réaction d'Herxheimer ; mais cela n’est légitime que pour les ictères précoces survenant dès les premières injections, Chez des malades au début du traitement. Parmi les malades que nous avons éludiés, le tableau de la P. 38 monire qu'il existe un petit nombre d’ictères dès le 1% mois du traitement, puis l'ictère disparaît pour réapparaitre au 4° mois ; chez les 2 malades de ce petit groupe d’ictères précoces, il n'y avait pas de signes d'intoxication arsenicale et la réaction d’'Herxheimer pouvait être admise : on voit donc que là encore il s’agit d'accidents assez rares.

En résumé, dans l’état actuel de la thérapeutique antisvphilitique, la nature syphilitique des ictères parathérapeutiques ne peut-être retenue que chez un

( Mirian. — Les conflits thérapeutiques dans les traitements antisyphilitiques (Soc. méd. des H6p., 17 février 1928).

nombre minime de malades rentrant dans une des catégories suivantes :

Réaction de Herxheimer ;

Résistance à la thérapeutique ;

Malades ayant reçu un traitement insuffisant, irrégulier ou précocement interrompu.

III. — Les ictères d’origine mixte (ictères parasito-toxiques,

ictères parasito-clasiques)

Nous avons vu dans les paragraphes précédents que, parmi les ictères para-thérapeutiques des syphilitiques, il existe indubitablement des ictères toxiques et des ictères syphilitiques, mais que les uns:et les autres sont rares. Etudier les observations en vue de répartir les ictères para-thérapeutiques dans l’une ou l’autre de ces catégories montre vite que seul un petit nombre de cas peut à bon droit être attribué au médicament ou à la spécificité et la majorité des ictères reste inclassée (1).

A vrai dire cette rareté des iclères médicamenteux et des ictères syphilitiques, parmi les ictères para-thérapeutiques, n’est pas pour surprendre. En effet l’ictère para-thérapeutique chez les non syphilitiques traités par les arsenobenzènes n’atteint qu'un faible pourcentage (1,75 * dans notre statistique), ce qui établit que les

(1) De même, nous verrons plus loin que l’ictère biotropique semble également assez rare.

arsénobenzènes ne sont par eux-mêmes que faiblement ictérigènes. D'autre part l’ictère syphilitique en dehors du traitement arsénobenzénique est rare comme on pouvait s’en rendre compte avant 1910 et comme le montre encore actuellement le faible pourcentage des ictères chez les nombreux syphilitiques secondaires venant à nos consultations de dispensaire sans avoir encore été soumis au traitement.

Par contre chez les syphihitiques traités l'ictère est fréquent ; c'est donc dans la conjugaison des deux éléments, dans l’association d’une syphilis et d’un traitement spécifique, qu'il faut chercher le facteur ictérigène.

Ce qui se passe au niveau du système nerveux peut nous éclairer. Rayaut en effet a montré par la ponction lombaire l’existence de réactions méningées consécutives aux injections de 606. Il a montré par de nombreux exemples cliniques (1) que « dans plusieurs cas ces réactions n’exislaient pas avant les injections ou si elles existaient elles ont été fortement augmentées par les injections » (2), que ces réactions étaient plus nom-

(1) On trouvera sur ces faits des tableaux et des tracés démonstratifs dans les articles suivants : P. Ravaur et Cain, Accidents et contre indications du 606 (Jour. méd franç., 15 octobre 1911). P. Ravaur, Les réactions nerveuses lardives observées chez certains syphilitiques traités par le salvarsan et la méningo-vascularite syphilitique (Presse médicale 2 mars 1912, n° 18) P Ravaur et Scneikevrren — Nouveau procédé d’injection du néosalvarsan (Ann de dermatologie, avril 1913; p:°226."P:"RÀ- VAUT — Syphilis, paludisme, amibiase, 3° édition 1927.

* (2, En voici des exemples (d’après La Presse inédicale, 2 mars 1912) :

Obs. 11, syphilis âgée de 3 mois, papules Avant le traitement : réac-

90 Le

breuses et plus fortes chez les malades ayant reçu de fortes doses de 606. Le rôle du 606 dans ces réactions est mis en évidence par la comparaison des réactions Cytologiques chez les malades traités par l’arsénobenzol etchez ceux n’en ayant pas reçu : chez les premiers Ravaut a trouvé 84,8 % de réactions nettes alors qu’il n’en avait trouvé que 63 % chez des syphilitiques secondaires non traités. « Ce qui prouve, ajoutetil, qu’un traitement trop violent provoque l’éclosion de ces accidents, c’est qu’ils sont beaucoup plus rares depuis que l’on espace d’au moins 8 jours chaque injection et que l’on ne fait plus les traitements intensifs à grosses doses rapprochées et progressives ».

Il a conclu que ces réactions étaient «le résultat d’un

tion cellulaire du liquide céphalo-rachidien négative. Traitement : 1 gr. 10 de 696 en 4 fois, 12 intraveineuses de cyanure de mercure. Après le traitement : céphalée, vertiges ; ponction lombaire 1 mois après la dernière injection : tension rachidienne très forte, réaction des albumines légèrement augmentée, réaction cellulaire moyenne, W négatif, recherche de l’As négative

Obs. 29. Syphilis âgée de 3 mois, roséole papuleuse. Traitement : A gr. 80 de 606 en 4 fois, 15 intraveineuses de cy-Hg. Après Je traitement : céphalée, vertiges, névrite optique ; ponction lombaire 3 mois aprés la dernière injection : tension rachidienne très forte, réaction des albumines très augmentée, réaction cellulaire forte, W positif, traces nettes d’As. dans le I. c.r.

Obs 30 Syphilis âgé: de 7 mois, papules. Avant le traitement: Réaction cellulaire du I. c. r. moyenne. Traitement 2 gr. 40 de 606 en 4 fois + huile grise. Ponction lombaire 1 mois après la dernière injection ; tension rachidienne forte, réaction des albumines augmentée, réaction cellulaire forte.

Obs. 32. Syphilis âgée de 48 mois, plaque bouche. Avant le traitement, réaction cellulaire du |.€c. r. moyenne. Traitement 2 gr. 70 de 606 en 7 fois. Ponction lombaire 3 mois aprés la dernière injection : réaction des albumines très augmentée, réaction cellulaire forte. W positif.