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décroissante on trouve en effet: arsenic puis bismuth, puis mercure, comme si on les rangeait par ordre d’activité décroissante ;

3° Elle explique qu’un grand nombre d'’ictères parathérapeutiques surviennent soit au cours d’une série médicamenteuse, même correcte, soit peu de jours après la fin d’une série (p. 40) ;

4° Si on admet que cette théorie s’applique à la majorité des ictères para-thérapeutiquesiln’est pas surprenant de voir si souvent l’ictère apparaître alors que les accidents cutanéo-muqueux disparaissent, fait inconciliable avec hypothèse d’une origine syphilitique de l’ictère; il n’est pas surprenant davantage que les signes concomitants d'intoxication arsenicale soient si rares, fait inconciliable avec l'hypothèse d’une origine médicamenteuse pure ;

5° Enfin cette hypothèse est compatible avec la possibilité habituelle de continuer le traitement sans aboutir à l’intoxication arsenicale (érythrodermie vésiculo œdémateuse, purpura, etc.).

La théorie bactériolytique -paraît pouvoir s’appliquer aux ictères même tardifs puisque on sait aujourd’hui que la destruction des germes est lente, se faisant en 3 stades: diminution de la virulence, immobilisation puis lyse (Moolgaard).

Nous croyons donc que c’est à cette pathogénie que doivent être rattachés les ictères parathérapeutiques qui ne font pas la preuve de leur origine soit syphilitique, soit toxique, soit biotropique, c’est-à-dire la majorité de ces ictères.

MS GATE IV. — Les ictères infectieux par biotropisme

La difficulté de classer les ictères para-thérapeutiques soit dans le cadre des ictères syphilitiques soit dans celui des ictères arsénicaux et la similitude d'aspect avec l’ictère catarrhal vulgaire ont amené à se demander si les ictères para-thérapeutiques n'étaient pas de simples ictères infectieux.

Remarquons qu’il ne pourrait s'agir d’une simple coïncidénce. Golay (1) rapporte, par exemple, que parmi les malades de sa consultation, « sur 114 malades traités par l’arsenic, 32 ont été atteints d’ictère à une époque plus ou moins tardive, alors que sur 170 malades traités à la même époque pour des affections non syphilitiques, pas un seul n’a eu la jaunisse ». Le rapport entre le traitement arsenical et l’ictère est bien établi.

Milian (2) a émis le premier l'hypothèse que l’arsenic pouvait avoir une action favorisante sur l’éclosion d’infections diverses et en particulier desictères. Cette hypo. thèse s’est imposée à l’attention des observateurs depuis que sont mieux connus les phénomènes biotropiques : stomatite fuso-spirillaire du mercure ou du bismuth, furonculose provoquée par le novar et surtout érythèmes dits du 9° jour. Brodier (3), Ruge (4), Séza-

1) GoLay. — Ann, des mal. vén., 4918, p. {i.

(2) Micrax. — Bul. de la soc. franç. de dermat., 2 juillet 1944. 3} BRODIER, — Ann. des mal vén., août 1920. :

(4) RuGe. — Archiv. für dermat. und Syph., 1926, & CXLIX, p. 213 Urologie and culaneous review, vol. XXXII, n° 9, septembre 1928, p. 579.

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ry (1) attribuent à cette pathogénie la majorité des ictères parathérapeutiques (2).

Parmi les arguments étiologiques, ilfaut citer la recru: descence saisonnière au printemps et à l’autonrne (p. #4), comparable à celle des ictères infectieux, et l’impressionnante statistique de Ruge, portant sur 2058 cas d’ictères, montrant un parallélisme de fréquence entre les ictères du type catarrhal vulgaire et les ictères salvarsaniques ; mais il se pourrait qu'un même facteur favorisant (alimentaire par exemple) ait provoqué ce parallélisme.

Au point de vue clinique, il est des cas qui font immédiatement penser à une origine infectieuse: tel est celui de Queyrat (3) où l'ictère survint au 9° jour après une injection de 606, fut accompagné de température élevée, de douleurs articulaires, et d’une éruption morbilliforme et scarlatiniforme ; mais de tels faits sont rares. Milian rattache aux ictères biotropiques les ictères parathérapeutiques présentant un début fébrile et des signes d’embarras gastro-intestinal, en particulier une langue saburrale. En réalité la clinique ne permet pas de se rendre compte de la fréquence de ces ictères infectieux car un

(4) JeanseLME et Sézary. — Précis de syphiligraphie et des maladies vénériennes, 1 vol. 1925. — Sézary, là pratique médicale française, septembre 1928.

(2) Rappelons pour mémoire que certains auteurs conciliant les théories toxiques et infectieuses ont attribué l’ictère à la toxi-infection secondaire à une gastro-entérite arsénicale. Mais ceci s'accorde mal avec le fait que les ictères parathérapeutiques sont des ictères par hépatite et non par angiocholite.

(3) Queyrar. — Bul. et mém. de lu soc. méd. des hôp. de Paris; 31 juillet 1914.

ictère catarrhal vulgaire peut très bien survenir sans fièvre et avec une langue propre (1): d'autre part la fièvre peut n'être qu'une’simple manifestation de la réaction d'Herxheimer ; quant aux vomissements et à la diarrhée, ce sont des signes d'intoxication arsénicale, même quand l’arsenic est administré par voie parentérale.

La guérison spontanée des ictères para-thérapeutiques après cessation du traitement ne prouve pas leur origine infectieuse ; elle peut notamment être invoquée par les partisans de l’origine toxique et n’est pas complètement incompatible avec une origine syphilitique.

Bactériologiquement l’origine infectieuse des ictères para-thérapeutiques ne peut être prouvée Car nousignorons le virus de l’ictère infectieux bénin (ictère catarrhal vulgaire) et celui de la plupart des ictères graves.

A vrai dire, la théorie de l’origine biotropique des ictères para-théapeutiques repose surtout sur une (impression » de ses promoteurs et sur un fait d'ordre négatif : l'impossibilité de irouver dans la syphilis seule ou dans l’intoxication médicamenteuse une explication satisfaisante de ces icières.

Par contre elle’ se heurte à quelques objections :

1° Elle n’explique pas que les ictères post-arsénobenzoliques soient plus fréquents chez les syphiliques que chez les non syphilitiques ; le virus ictérigène devrait être activé par l’arsenic aussi bien dans le deuxième cas que dans le premier.

(1\ M. GaRNIER à récemment insisté sur ces faits (Presse médicale 27 février 1929): l'embarras gastrique ne précède pas toujours l’ictère dit catarrhal qui est en réalité un ictère infectieux bénin.