ETUDE CLINIQUE

Une première question qui se pose est de savoir si l'ictère para-thérapeutique est un ictère d'origine sanguine ou hépatique. Malgré l'action hémolysante de l’arsenobenzol invoquée par quelques auteurs, l’ictère hémolytique est ici exceptionnel autant que permettent d’en juger les méthodes actuelles d'exploration de la résistance globulaire (1). Comme Lévy-Bing (2) l'a montréun des premiers on trouve habituellement dans l'ictère de l’arsénobenzol une augmentation de la résistance globulaire et une absence d’hémolysines dans le sérum.

Il ne s’agit pas non plus d’obstruction des voies biliaires comme le prouve l’inconstance de la décolora-

(1) Cette restriction est utile car il semble qu’à la base de tout ictère en général il y ait non seulement un trouble de la fonction hépatique mais une hémolyse exagérée, d'origine peut-être splénique, même quand les globules rouges ne témoignent pas de fragilité anormale vis-à-vis des solutions hypotoniques.

(2) LéÉvyBinG et DuREux. — Ann. des mal. vén., janvier 1912, p. 40,

Er: es

tion des matières et surtout la possibilité de rétentions biliaires dissociées (Langevin et Brulé) (1).

Il s’agit donc d’un ictère hépatique : V'ictère est dû à une lésion de la cellule hépatique elle-même, celle-ci étant touchée dans son rôle d’ « excrétion biliaire », selon la conception de Brulé.

La première description d'ensemble des ictères hépatiques fut donné par Millian (2). Il distinguait deux formes cliniques : un subictère, urobilinurique, et un ictère vrai. Ce dernier présentait une évolution assez spéciale : phase d’incubation préictérique, caractérisée - par dela fièvre,des vomissements et dessignes d’intoxication arsenicale ; apparition vers le 4° jour d’un visage congestionné et le 6° jour d’un ictère analogue à l’ictère catarrhal.

. Golay (3) en 1918 insista sur la date d'apparition des ictères para-thérapeutiques : il distingua l’ictère précoce, immédiat, qui est la forme la plus atténuée (ce n’est seulement qu’un subictère), et l’ictère tardif,survenant quelques jours, quelques semaines ou même plusieurs mois «après le traitement ». Ce dernier se présente comme le précédent sous l’aspect d’un ictère catarrhal vulgaire et n’en diffère que par son intensité plus marquée. Il est habituellement bénin. Golay en étudie 4 variétés toutes précédées de signes généraux identiques

(4) LANGERIN et BRuLÉ. — Soc. méd. des hôp. de Paris, 17 novembre 1916. : -

(2) Mruian — L'ictère du salvarsan (Ann. des mal. vén., octobre 1911, p 728).

(3) Gonay. — Ann. mal. vén., janvier 1918.

OU

(nausées, vomissements, anorexie, pesanteur épigastrique, syndrome d’embarras gastrique) : 1° un subictère, 2° un ictère du type catarrhal ordinaire, 3 l'ictère tardif compliqué d’angiocholite, caractérisé par l’apparition au bout de quelques jours d’une fièvre à grandes oscillations, 4° l’ictère grave tardif. Golay attribua tous les ictères para-thérapeutiques à l’intoxication arsenicale.

Chevalier et Paillard classent également les ictères Para-thérapeutiques en ictères précoces et en ictères tardifs. Parmi les précoces, ils distinguent : l’ictère de la crise nitritoïde (où l’ictère n’est qu'un détail peu imporlant du tableau clinique) et l'ictère évoluant comme une entité morbide, qui survient après les 2 ou 3 premières injections. Ils signalent l’ictère à répétition. Au point de vue clinique ils décrivent 2 types : l’ictère banal et l'ictère grave.lls signalent une forme particulière où l’ictère est précédé d’une phase prodromique prolongée de 1 à 3 semaines avec asthénie et courbatures musculaires permanentes, puis douleurs articulaires : ces Symptômes s'expliquent par des analyses chimiques montrant une affinité élective de l’arsenic pour le tissu musculaire (1). Parmi les ictères graves ils distinguent celui de la crise nitritoïde et l’ictère grave proprement dit.

Mais bientôt il apparut qu’une théorie unique ne pouvait expliquer tous les cas et les auteurs, admettant

(1) Parmi les 403 ictères que nous avons étudiés,l'un d’eux,Ba.. Henri, a présenté ce tableau clinique

plusieurs pathogénies cherchèrent si l'on pouvait concure de la clinique à la pathogénie.

Haguenau et Kudelski (1) adoptant la division précédente en ictères précoces et tardifs, attribuent les premiers à la syphilis, les secondes à l’arsenic.

C’est dans Les publications de Milian que l’on trouve le plus bel effort de discrimination clinique des ictères para-thérapeutiques. Il décrit 3 grand groupes : ictères syphilitiques, ictères toxiques, ictères biotropiques ; ï admet la possibilité de les distinguer en clinique et par suite de leur appliquer une thérapeutique rationnelle.

C'est également la date d'apparition de l’ictère qu'il prend comme base essentielle de classification : il distingue en effet les ictères interthérapeutiques et les ictères post-thérapeutiques et il attache à cette distinction une importance capitale pour le diagnostic pathogénique et le traitement (2).

Les ictères post-thérapeutiques sont, d'après Milian, des hépatorécidives : « la syphilis est constamment en cause, en fous cas jamais la toxicité (3), » « pour ceuxlà iln’y a aucune hésitation thérapeutique... un nouveau traitement par le 914 guérit d'habitude rapidement l'ictère ». Cet ictére syphilitique aurait d'ailleurs une symptomatologie propre : c’est, dit Milian, « un ictère

(1) Hacvexav st Kupezski — Des ictères observés au cours du traïitement par les arsénicaux organiques (Gazette des Hôpitaux, 14 février 1920, p 25.

(2) Muxxax — Revue française de dermatologie, 1925. (3) Misrax, — Bull. dela soc franç de dermat , décembre 1928.

mn)

isolé... A part quelques petits troubles digestifs du début d’ailleurs souvent absents, le tractus gastro-intestinal est indemne et en particulier la langue est humide et rose, absolument dépourvue d’étatsaburral. La rate est souventaugmentée de volume. La température est nulle ou, quand elle existe elle reste en plateau à 38 ou 38.2,chiffre de la fièvre Syphilitique secondaire. Elle est fréquemment accompagnée d’un retour offensif d'accidents Syphilitiques, particulièrement de la céphalée dont le caractère vespéral ou nocturne permet d’écarter Ja céphalée infectieuse, et de retour offensif de la réaction de Wassermann ».

Pour les ictères interthérapeutiques, l'embarras est plus grand car il peut s'agir d’ictère soit par réaction d'Herxheimer, soit toxique, soit biotropique.

L’ictère par réaction d'Herxheimer serait caractérisé par les accidents fébriles consécutifs aux injections et Par une réaction hépatique avec douleur au creux épi-

gastrique, anorexie, vomissement.

L’ictère toxique serait toujours accompagné de signes d'intoxication arsenicale.

Enfin «il ne me paraît pas insurmontable, dit Milian, de faire le diagnostic d’ictère catarrhal, soit infectieux ; le début fébrile, la courbe de température, l’embarras gastro-intestinal (vomissements, diarrhée), la langue saburrale révèlent l'origine de ces ictères ». A ces ictères biotropiques il rattache les cas de lithiase ou de paludisme réveillés par l’arsenic. :

Il faut encore signaler les coïncidences possibles :