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tel sont les cas de Garnier et Reïilly (1), de Milian (2). En résumé les auteurs ont cherché à définir pour
chaque type pathogénique un aspect clinique en se basant sur 2 critères :
1° La date d'apparition de l’ictère par rapport au traitement ;
2° Les signes concomitants soit d'intoxication, soit de syphilis, soit d'infection (3).
Que valent en réalité les classifications ainsi établies ? quelle confiance peut-on leur accorder pour
(4) GARNIER et ReiLzy. — Spirochétose ictérigène chez une syphilitique secondaire (Soc. méd des H6p., 27 juillet 1917).
(2) Micran. — Ictère grave mortel par septicémie streptococcique consécutif à un noma provoqué par l’extirpation de plusieurs dents au cours d’un traitement arsenical. Réunion provinciale de Bordeaux, 17 mai 1921. Voir également Bul. de la soc. franç. de derm., 1928, p 876.
(3) Nous n'’insisterons pas sur les caractères du syndrome de rétention billaire, car leur valeur pratique est minime.
Tous les degrés de rétention biliaire peuvent s'observer au cours des ictères para-thérapeutiques, depuis les rétentions biliaires minimes et latentes qu'ont mises en évidence les recherches de Queyrat, Babalian, rétentions parfois dissociées (Langevin et Brulé), jusqu’au syndrome d‘ictère grave, avec tous les intermédiaires possibles. Mais, comme l’a fait remarquer Brulé, l’origine toxique ou infectieuse ne donne pas de caractère particulier au syndrome de rétention biliaire, qui ne peut donc servir de base à une classification des ictères parathérapeutiques ni à leur diagnostic pathogénique. En particulier lintensité de la rétention biliaire ne donne aucun renseignement, l'étude dés observations montrant que l’ictère toxique peut être soit un subictère, soit un ictère intense. La décoloration des matières est inconstante, quelle que soit l’origine de l’ictère parathérapeutique, car il ne s’agit dans aucun cas d’ictère par obstruction des voies biliaires. Une légère tuméfaction du foie peut s’observer dans lictère infectieux comme dans l’ictère syphilitique ; celle de la rate a une certaine valeur en faveur de la syphilis. Enfin le syndrome d'ictère grave peut appar-
guider la thérapeutique ? Tel est le problème qui se pose.
Nous exszminerons successivement la valeur de chacun des critères qui ont été invoqués :
1° La date d'apparition de l'ictère par rapport au traitement peut-elle servir de base au diagnostic pathogénique ?
Il suffit de passer en revue les diverses interpréta-tions qui en.ont été données pour en douter.
Golay (1) considère l’ictère précoce comme toxique Sans aucun doute, pour l'ictère tardif, après discussion, il conclut qu'il est également d’origine toxique.
Sicard et ses élèves (2), Abitboul (3) interprètent les faits différemment : les ictères précoces sont, disent-ils, ‘presque toujours syphilitiques » car ils surviennent aw Cours d’une syphilis en pleine activité et la dose d’arsenic reçue est encore minime ; aussi doit-on poursuivre le traitement antisyphilitique. Les ictères tardifs au, Contraire-sont, d’après ces auteurs, « toujours de nature toxique » et. ici l'indication. est formelle : il faut Supprimer l’arsenic.
Avec Milian l'interprétation est tout opposée : les
tenir soit à l’intoxication arsenicale, soit à la: syphilis (bien que la: Preuve n'ait jamais pu en. être donnée par la présence du tréponème dans le foie), soit à des infections diverses.
(1) GOLAY. — Ann des mal vén , janvier 1918
(2). HAGUENAU et Kupessxi — Gaxette des Hôpitaux, 14 février 1920, p. 245.
(3) ABITBOUL. — Thèse de Bordeaux, 1920-24.
ictères précoces ou, interthérapeutiques sont dus. soit à une réaction d'Herxheimer soit à une intoxication médicamenteuse et commandent la prudence. Les ictères tardifs ou post-thérapeutiques sont au contraire des hépato-récidives et on peut continuer le traitement arsénobenzolique. Masson admet également que « lictère tardif n’est en aucun cas un ictère toxique » (1).
Ces divergences suffisent à montrer la fragilité. d’un: tel, critère. Examinons. l'interprétation de Milian, qui, semble la plus logique et voyons si elle est confirmée par l’étude des faits.
D’après cette conception l'ictère tardif ou post-théra-. peutique serait, toujours, une hépato-récidive, car ilest inadmissible, selon Milian, que le poison. agisse « à retardement ». La question:est d'importance car si on nie: l’existence des ictères toxiques tardifs.et qu’on les attribue à l’hépato-récidive, il est indiqué de reprendre un traitement arsénobenzolique à forte dose. Nous estimons que cette pratique est dangereuse ; l’existence: d’ictères post-thérapeutiques d’origine toxique paraît en effet nettement établie d’après des arguments d'ordre toxicologique, anatomique et clinique.
L'élimination de l’arsenic après injection de 606. ou de 914 n’est pas en eflet aussi rapide que le laisserait supposer la solubilité de ces produits. Les analyses montrent que le foie retient encore de l’arsenic anor-
() Masson. — Päthogénie clinique et APE des ictères dits post- -arsénobenzoliques. (Thèse Strasbourg, 1925). 187
al plusieurs semaines ou plusieurs mois après les
injections. és
Burnaschew (1) constate la présence d’arsenic 3 semaines après des injections intraveineuses de salvar- San. D’après Ullmann (2), après une injection veineuse de salvarsan on constate un dépôt considérable d’arsenic dans le foie ; ce dépôt peut être décelé un mois et plus après une injection unique ; en répétant les injections à intervalles rapprochés, tous les 3 jours par exemple, le dépôt augmente après chaque injection. Cette accumulation du toxique est importante à retenir pour expliquer certains ictères tardifs. C’est ainsi que Ritter (3) trouve de l’arsenic plus de 100 jours après 3 injections de salvarsan alors qu’il n’en constate plus le 40° jour après une injection unique. Dreyfus (4) a groupé dans un article documenté toutes ces expériences.
Si nous nous reporlons aux analyses de Jeanselme et Bertrand précédemment citées, nous voyons que le foie d’une chèvre salvarsanisée renfermait encore 0,3 milligr. d’arsenic pour 100 gt. d’organe 4 mois après la 2° injection.
En usant de la voie veineuse, l'élimination commence presque immédiatement, mais elle est assez pro-
(1 BURNASCHEwW. — De Ja destinée du 606 dans l'organisme (Rousky Vratsch., 1912, p. 1340,. 3 (2) ULLMANN. — Arch. für dermat. und Syph., décembre 1912 pate
(3) RirrEeR. — Deutsch. med. WOCh., 1912, no 4, p.162 (4) DREYFUS, — Ann. des mal. vên., juillet 1914, p. 481.
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longée : Muto et Sanno (1) trouvent des traces d’arsénic dans les urines 20 jours après l'injection. D’après Sicard et Kohn-Abrest (2) l’élimination ne paraît totale qu’au bout dé 30 jours. Policard et Pinard (3), dans un cas d’ictère para-thérapeutique mortel, ont trouvé une quantité d’arsenic très augmentée 2 mois après la dernière injection.
Avec Pomaret (4) on peut conclure qu'une fraction restée soluble est éliminée rapidement et qu’une autre, insoluble, est fixée dans l'organisme : cette fraction doit revenir à létat soluble pour être éliminée ; «c’est cette fraction qui fournit l’arsenic de J'arsénobenzol d'élimination tardive que l’on retrouve dans les urines même 3 mois après la dernière injection ».
On peut donc admettre que lorsque survient l’ictère post-thérapeutique, en général à la 4° semaine après la dernière injection l’arsenic imprègne encore la cellule hépatique dans la plupart des cas, ce qui permet d’admettre la possibilité d’un ictère tardif d’origine toxique. L'étude des observations transiorme cette possibilité en certitude. |
Parmi les 103 ictères parathérapeutiques que nous avons étudiés, il en est plusieurs, survenus « après le traitement », où l'intoxication arsenicale semble bien réellement en cause : notamment chez un syphilitique traité pour chancre et atteint d’ictère 5 semaines après la
4) Murro et Sanxo — Thérapeut. Monatschef., octobre 1911. 2) .Sicarp et KonN-ABREST. — Ann Hyg et méd. légale, 1920. 3) PozicarD et Pinarp — Paris médicul, 8 janvier 1921, p 242. &) PomarETr. — La inédecine, novembre 1920, p. 123.
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fin d’une première cure (6 gr. 60 de novar et 10 quinby), la présence d’un purpura témoignait de l’intoxication.
Cherchons d’autres exemples parmi les observations qui ont été publiées d’ictères parathérapeutiques tardifs mortels.
Dans le cas d’Hoffmann (1), il s'agissait d’un hérédosyphilitique atteint d'iritis ; il reçut le 21 février 0,30 de 606 intraveineux et le 27 février la même dose intramusculaire. C’est seulement le 7 avril qu’apparut un catarrhe intestinal avec fièvre et le 43 avr qu'apparut l'ictère. La mort survint le 5 mai par atrophie jaune aiguë du foie ; l’auteur conclut d’après l'examen macro el microscopique à une origine arsenicale.
Golay (2) rapporte que chez un malade atteint d’un chancre en décembre 1916, ayant reçu du 5 janvier au 21 février, 3,90 gr. de 914, l’ictère apparut le 12 avril, soit près de 2 mots après la dernière injection. L’autopsie montra des lésions de dégénérescence toxique des reins et du foie.
Un malade de Lynch et Hoge (3), indemne de toute tare hépatique, reçut 4,30 gr. d’arsphénamine en 3 mois. L’ictère survint plus d'un mois après la dernière injection et la mort survint 8 jours après. L’autopsie montra une nécrose massive des cellules hépatiques avec phénomènes bémorragiques.
(1} Horrmann. — Munch Med. Woch , 18 août 1911, p 1773. s (3) GoLay — Ann mal. vén, janvier 1918 (2) Lyxca et HoGe — Journ ofthe Amer. med. assoc., 1919, n° 22.
