CONDUITE A TENIR

Nous n’insisterons pas sur la nécessité, reconnue par tous, d’un examen méthodique du syphilitique avant de le soumettre à un traitement spécifique, en particulier à un traitement novarsénobenzolique ; nous avons déjà signalé l'importance d’une adultération antérieure du fore dans la genèse des ictères para-thérapeutiques. On s’assurera donc par l'étude des antécédents, par la recherche des troubles fonctionnels et par l’examen physique que le foie et les voies biliaires ne sont pas tarés. Le foie n’est d’ailleurs pas le seul organe que l’on . doit explorer dans cet examen préalable : il doit également porter sur les reins, les systèmes vago-sympathique et endocrinien (en particulier la thyroïde), puis être complété par une étude de la coagulabilité sanguine et du temps de saignement.

Ces précautions prises, le traitement sera surveillé, tant par la recherche des signes d'intoxication arseni-

ni Me

cale que par celle de l'insuffisance hépatique ; en particulier s’il s’agissait d’un sujet porteur d’une tare hépatique légère, on s'inspirera des conseils donnés par Vauthey (1) et on évaluera le taux de la bilirubinémie, qui permet d'arrêter à temps l’administration du médicament. -

Si malgré celte prudence, l’ictère survient, la première recherche est celle des signes d'intoxication arsenicale ; l'existence de l’un d’entre eux (crise nitritoïde antérieure, fièvre accompagnée de vomissements et de diarrhée, prurit, érythrodermie, purpura, angine néCrotique (2), albuminurie, aréflexie, achillenne, kératodermie ,arsenicale) doit faire cesser immédiatement le traitement spécifique. Le repos et une diététique appropriée suffisent dans la majorité des cas à obtenir la guérison. Les injections d'extrait hépatique et la méthode de Whipple seront utilisées avec profit. D'autres agents thérapeutiques ont été préconisés : le tubage duodénal (Wilhelm) (3), l’adrénaline, les injections de glucose et d'insuline. Nous insisterons davantage sur l'emploi de l’hyposulfile de soude: ce COrps, préconisé par Ravaut, à qui il a donné d'excellents

(1) Max Vaurney. — Recherches cliniques et expérimentales sur le foie et l’arsenic, applications à la thérapeutique arsenicale chez les hépatique (Thèse Lyon, 1926 27).

(2) BocacE et Ficrio. — Angino agranulocytaire et purpura hémorragique au cours d’un traitement anti.syphilitique (Bull et mém de la Soc. méd. des Hôp. de Paris, 28 décembre 1928, t LIL, n°37.

(3) WiLnELM. — Dodenal lavage in the treatment for syphilis (Arch. of derm. and syph.. octobre 1924, p. 499).

résultats dans la cure des érythrodermies arsenicales, a été employé avec succès au cours des dernières années dans le traitement de diverses intoxications (arsenic, sels d’or, acétate de thallium); il s'utilise soit en ingestion (3 à 6 gr. par jour), soit en injection veineuse (1 à 10 cc. d’une solution 20 % slérilisée par tyndallisation ou par chauffage à moins de 1052).

Si l’importance des troubles digestifs, l'élévation et la prolongation de la fièvre, l'existence d’un érythème biotropique orientent au contraire vers le diagnostic d’ictère infectieux, le traitement spécifique, de l'avis de tous, doit encore être cessé pour faire place aux antiseptiques généraux, tels que l’héxamethylèntetramine.

Supposons que l’ictère soit survenu dès les premières injections, comme cela se produit dans quelques rares cas, et que les courtes réactions thermiques consécutives aux piqûres donnent à penser qu'il s’agit de réaction d'Herxheimer ; il faut d’abord se rappeler que ces phénomènes sont difficiles à distinguer de ceux de l'intolérance médicamenteuse ; d'autre part l'existence même d'un conflit thérapeutique témoigne d’une arséno-résistance relative et doit faire craindre des réactions focales dangereuses; mieux vaut donc changer d'arme (1) quitte à reprendre l’arsenic après guérison de l'ictère.

(4 Le cas de Mucran et SoLenre. (Ilctère spécifique pour réaction de Herxheimer au cours d’un traitement pour le novarsenobenzol (Bul. de

Mais les hypothèses que nous venons d'envisager se présentent rarement. Le plus souvent on Se trouve en présence soit d’un ictère qui par la coexistence d’accidents spécifiques ou de sérologie positive peut être un ictère syphilitique, soit d’un ictère dont l’origine est incertaine, semblant en rapport avec la bactériolyse. Deux cas sont possibles.

S'ils’agitd'ictère survenu au cours d’une série médicamenteuse, il faut changer le médicament, en particulier, si nous envisageons le cas habituel de lictère consécutif à l'emploi de l’arsenic, il faut abandonner l’arseniC Car :

1° Même en présence d'accidents spécifiques concomitants on ne peut éliminer avec certitude l'ictère toxique ou l'ictère infectieux et l’expérience montre que, même lorsque l'allure clinique est favorable à l'hypothèse d’un ictère syphilitique, la continuation de l’arsenic est dangereuse (voir l’observation rapportée p120%

2° Si l’on admet l'hypothèse d’un ictère syphilitique, l’apparition de cet ictère au cours même du traitement témoigne d’arséno-résistance.

S'il s’agit d’ictère survenu après le trailement, il ne faut pas davantage reprendre l’arsenic car:

1° On ne doit pas oublier que l’ictère toxique peut apparaitre tardivement (voir p. 101) ; on n’est donc

la Soc. fr. de derm., 1924, p.196) est un exemple qui justifie cette manière de faire: la continuation de l’arsenic aggravait l’ictère, le passage au cyanure de mercure amena la guérison.

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jamais sûr de ne pas être en présence d’un ictère toxique ;

2° L'expérience montre que, même pour un ictère tardif, la reprise du traitement arsenical, en période d'ictère, est dangereuse (voir l'observation rapportée DalT

3° L’arsenic n’est pas indispensable pour la reprise du traitement spécifique.

On voit donc que, en raison des difficullés qu’éprouve le médecin à déterminer la pathogénie d’un ictère parathérapeutique, la prudence s'impose. Le médicament qui a engendré ou, si l’on préfère, déclanché l’ictère doit être cessé; en particulier l’apparilion d'un ictère parathérapeulique au cours d'un traitement arsenical commande de facon formelle la suppression de l'arsenic pendant la période d’ictère. S'il s’agit d’ictère survenu après une série médicamenteuse, on s’abstiendra également d’arsenic, pendant la période d’ictère. La continuation ou la reprise de l’arsenic qui a pu être justifiée par un intérêt doctrinal, est condamnable aujourd'hui.

Sauf les deux cas d’ictère toxique ou d’ictère infectieux nettement caractérisés, le traitement spécifique doit cependant élre continué ou repris, car l’hépalo-récidive, si elle nous semble rare, est néanmoins possible et pourrait aboutir à la cirrhose.

La plupart des ictères parathérapeutiques nous semblant être la conséquence d'une lyse des tréponèmes il faut avoir recours à un frailement moins brulal que les

arsénobenzènes. Les sels insolubles sont donc indiqués de préférence. 4

Faut-il utiliser le mercure ou le bismuth ? Le mercure a ici ses partisans el ses détracteurs. Si par exemple Bousquet et Petges (1) s’en sont bien trouvés, d’autres l'ont accusé, par les lésions rénales qu’il est susceptible de provoquer, de favoriser le passage à l’ictère grave. Mieux vaut donc avoir recours au bismuth.

Remarquons que, sauf s’il y a eu un signe manifeste d'intoxication prohibant pour toujours l’emploi de l’arsenic, comme une érythrodermie vésiculo-ædémateuse, l’arsenic ne doit pas chez ces malades être définitivement prohibé, l’ictère n'ayant été le plus souvent que la conséquence d’une lyse parasitaïire trop brutale et non celle d’une intoxication médicamenteuse véritable. Si cela semble utile, et avec la prudence qu’il convient, il est donc légitime de reprendre l’arsenic, après la quérison de l’ictère. Nous n'avons pas vu survenir d’accident dans ces conditions si ce n’est une reprise de l’ictère sans gravité.

(1) Bousquer et PErGEs. — Ictère et néphrite post-arsénobenzoliques par hépatonéphrofixalion, guérison par le traitement mercuriel (Soc. fr. de derm., réunion provinciale de Bordeaux, 1921).