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cancer. Le dépouillement de ses observations a donné à M. F. Ramond sur 30 images lacunaires, 22 lacunes du bord gauche, contre 8 du bord droit ou du pylore.

D'autre part, le spasme du cardia, qui se rencontre surtout dans les lésions de la petite courbure, accompagne parfois une lacune du bord gauche.

On peut donc se demander, si, de même qu’en cas d’ulcère de la grande courbure, ilse produit un spasme sur la grande courbure qui l’échancre en face de l’ulcus, il ne se produit pas dans le cancer de la petite courbure un phénomène analogue qui, portant sur des tissus auxquels l’infiltration a fait perdre la souplesse produit une dépression moins aiguë que dans l’ulcère. On observerait alors une image qui ferait penser à la lacune bien plus qu’au spasme.

Il résulte de ce qui précède qu’en présence d’une image lacunaire, si cette image ne cadre pas avec les données de la clinique et du chimisme gastrique, il faudra analyser avec soin les caractères, la forme générale, l’aspect régulier ou plus ou moins dentelé de ses bords, voir si elle répond à une tumeur perçue à la palpation, si elle est ou non sensible à la pression, enfin s’il n’existe pas d’arguments permettant de la rattacher à une autre cause qu’au cancer de ’estomac. En cas de lacune siégeant en pleine face de l'estomac, il faudra s'assurer que le malade a ingéré une quantité suffisante de lait opaque pour en décoller les parois. Il faudra éviter aussi que l’organe n'étant pas complètement vide, son contenu restant au niveau

du pylore empêche la pénétration du sel opaque à ce

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niveau et donne une fausse image d’effacement du pylore.

Mais quoi qu’il en soit, s’il est intéressant de connaïitre Ces exceptions, dans la règle l’image lacunaire est caractéristique d’un cancer de l'estomac dont elle per-

met en quelque sorte de voir la saillie dans la cavité

gastrique.

SERRAND 2

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L'image diverticulaire est l'inverse de l’image lacunaire. Elle consiste en une ombre surajoutée à l’ombre gastrique dont elle paraît une appendice, un diverticule.

On divise les images diverticulaires en deux groupes : les niches décrites par Handech de Vienne en 1911, protubérances sessiles débordant l’ombre gastrique qu’elles continuent sans interposition de zone claire; et les diverticules qui, plus détachés de l’ombre gastrique, sont soit pédiculés soit complètement isolés de celle-ci par une zone claire. S'il est de grande taille un diverticule peut présenter au-dessus de sa partie inférieure opaque, une petite zone supérieure claire, véritable poche à air.

L'image diverticulaire est due à la pénétration du sel opaque dans une cavité dépendant de la cavité gastrique; elle traduit donc la présence d’une ulcération de sa paroi. Elle se voit dans deux cas : dans l’uleus calleux où la paroi stomacale est assez épaissie pour qu'une perte de substance puisse creuser dans cette paroi même un diverticule profond; et dans l’uleus

pénétrant où l’ulcération débordant cette paroi et se

continuant dans un organe voisin pourra donner un diverticule encore plus profond.

Aux niches ou diverticules ouverts peut répondre une cavité creusée dans l'épaisseur même de l’induration calleuse; aux diverticules pédiculés où complètement isolés de ombre gastrique un uleère qni s’est exterlorisé.

Ce mécanisme de la production de l’image diverticulaire montre qu’elle est la traduction fidèle de la perte de substance dont elle donne en quelque sorte le moulage, et permet d'apprécier la profondeur.

Il est certain que cette image est dans la règle le signe, pathognomonique peut-on dire, de l’ulcère de l'estomac. Mais quelques points méritent de retenir l'attention.

Notons d’abord que ces images sont parfois assez variables. Mathieu avait fait remarquer que si les constatations à un premier examen d’un petit diverticule sessile, puis à un second examen pratiqué plusieurs mois après d’un diverticule isolé, incline à penser que l’on assiste à l’extériorisation progressive de l’ulcère, 1l est des cas où la variabilité de l’image à une autre cause. Il rapporte une observation d’uleus où un premier examen montra un petit diverticule sessile, et où un second examen pratiqué huit jours après donna un diverticule fermé, complètement séparé de la cavité gastrique : il n’y avait vraisemblablement pas eu une progression aussi rapide de l’ulcère et il attribuait ces variations

d’aspects «à des hasards de réplétion ou plutôt à des

variations dues à la contraction de la tunique musculaire ».

L'observation n° 6 est très démonstrative d’un fait analogue. À un premier examen on constate un diverticule très net, complètement isolé de l'ombre gastrique. A un second examen pratiqué dix-huit jours plus tard on ne trouve plus qu’un diverticule largement sassile et d’étendue beaucoup moindre.

Ce changement ne peut s'expliquer que par un spasme qui lors du premier examen rétrécissait orifice de l’ulcération et faisait saillir le diverticule en dehors. Au second examen l’estomac rendu moins irritable par les pansements à la gélose gélatine et au carbonate de bismuth

n’était plus le siège de ce spasme et l’ulcère communiquait largement avec la cavité gastrique.

Cette observation est exactement superposable à une seconde observation de M. Mathieu se rapportant à un cas de diverticule dans une sténose médio-gastrique d’origine ulcéreuse. Trois examens successifs ont montré deux fois un diverticule aberrant, et la troisième fois un diverticule largement sessile. Dans le premier examen le spasme donnait une bilocution très accusée; il était moindre lors du deuxième, et très diminué lors du troisième et M. Mathicu attribue à ce spasme de la région médiogastrique l'aspect aberrant du diverticule lors des deux premiers examens.

C'est également par la présence d’un spasme que l’on peut expliquer ce fait que l’image diverticulaire est

généralement plus saillante que ne ie veut la profon-