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à l’époque. Leisreinck pourtant, en 1872, mit ce conseil en pratique ; 1l obtint un succès opératoire. Depuis l’ère de l’antisepsie, le procédé est devenu classique. Nous trouvons dans la thèse de M. Robert (Lyon, 1896) un très bon exposé des avantages de cette méthode. On devra done ouvrir le cul-de-sac péritonéal dans tous les cas où l’on “rencontrera la séreuse sans avoir atteint l’ampoule rectale. «Mieux vaut, dit Kirmisson, ouvrir le péritoine que d’aban- » donner trop tôt ses recherches par le périnée. »

Nous ne saurions enfin omettre de citer une autre modification encore apportée par M. Vincent ; nous la trouvons exposée tout au long dans la thèse de M. Maître (Lyon, 1887), elle a trait aux suites opératoires et se propose de modifier les sutures : « On voit bientôt se produire, dit » M. Maître, des infiltrations peri-rectales, des délabrements » considérables de la région, qui aboutissent souvent à une » péritonite mortelle ».

De lavis de M. Vincent, écrit M. Maitre, ces complications seraient dues aux procédés de suture recommandés par Amussat, c’est-à-dire la suture directe du bord libre de la muqueuse aux lèvres de l’incision cutanée. Cette suture serait insuffisante pour maintenir le rectum en place et prévenir les infiltrations stercorales ; au bout de quelques jours les sutures lâchent, les parois de l’intestin se déchirent et le rectum remonte à la place qu'il occupait primitivement. Pour obvier à ces inconvénients en même temps qu’à l’atrésie anale progressive, M. Vincent pratique l’ablation de deux languettes semi-lunaires de la peau ; il affronte exactement cette surface elliptique cruentée avec la face externe de l’extrémité inférieure du rectum qu'il fixe ainsi par un premier plan de sutures au catgut fin, sur le pourtour de la lèvre cutanée qui limite la perte de substance. Un deuxième plan de sutures est pratiqué avec des fils métalliques ; ce

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sont des sutures à distance (10 à 15) comprenant un point d'attache sur la muqueuse et un autre sur la peau de la région peri-anale. «On obtient ainsi un bourrelet muqueux » qui vient à la façon d’une collerette recouvrir le premier » plan de sutures. »

Ce procédé s’opposerait, en même temps qu’à l’infiltration, à l’ascension du rectum, et par suite à son rétrécissesement. Quant à la saillie du bourrelet, elle diminue et Ctend à prendre la disposition radiée qu’on observe sur la muqueuse d’un anus normal ». M. Vincent aurait obtenu ainsi de bonnes suites opératoires ; les observations que nous trouvons dans la thèse de M. Maitre viennent en partie corroborer son dire. Nous regrettons de n’avoir pas vu ce procédé se généraliser : Très rarement nous avons noté son emploi dans les nombreuses observations récemment publiées dont nous avons pris connaissance.

Telles sont les principales modifications apportées à la méthode d’Amussat. D’après ce que nous venons de dire, il est rationnel de penser que la voie périnéale doit être la méthode de choix ; elle permet d’établir un anus à sa place normale, au périnée, à l’endroit seul où il a quelque chance de présenter une de ses qualités essentielles, la continence. Nous reviendrons plus loin sur cette question.

20 VOIE ABDOMINALE.-— MÉTHODE DE LITTRE OU coLo- TOMIE. — Cette opération est très ancienne, mais Littre s’en est fait le vulgarisateur et son nom est resté attaché à la méthode.

L'opération consiste à établir un anus en fixant l’S iliaque dans une plaie de la paroi abdominale.

En voici le manuel opératoire :

Parallèlement à l’arcade de Fallope gauche, et à un travers de doigt au-dessus d’elle, on trace une incision de

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quatre à cinq centimètres de longueur. On sectionne ensuite couche par couche tous les plans musculaires et aponévrotiques de l’abdomen. Les vaisseaux épigastriques et souscutanés abdominaux, s'ils ont été sectionnés, sont soigneusement liés, et l’on doit avoir une hémostase complète au moment où l’on ouvre le péritoine ; celui-ci est alors incisé. Le plus souvent l'S iliaque se présente d’ellemême à travers les lèvres de la plaie ; elle se trouve dans l’angle formé par la fosse iliaque interne et la paroi abdominale antérieure. Dans les cas où elle est masquée par des anses grêles, on la reconnaît à ses bandelettes musculaires et aux franges épiploïques qui y sont appendues.

“Signalons ici une cause d'erreur tout à fait inattendue, indiquée par M. Jeannel (1) et qui consiste à prendre pour le gros intestin l’uretère dilaté. L?S iliaque reconnue est ouverte et fixée à la plaie opératoire que l’on suture de chaque côté.

M. Jeannel pensait que l’opération de Littre était applicable à tous les cas dans lesquels aucun signe ne permettait de diagnostiquer à quelle hauteur se trouvait le cul-de-sac terminal de l'intestin, lorsque, par exemple, l'examen par la vessie ou le vagin faisait reconnaître que ces deux organes remplissaient la concavité du sacrum. M. Jeannel préconise dans ces cas la colotomie d’emblée. Nous croyons, contrairement à cette opinion, que l’on ne doit pas se fier à ces signes d'exploration, et que l’on doit toujours tenter la voie périnéale ; nous pensons que les indications de la colotomie sont beaucoup plus restreintes. Est-il besoin d’insister sur l’infirmité repoussante créée par semblable opération ? M. de Saint-Germain la jugeait pire que la mort. Cette opinion est sans doute exagérée, mais les incon-

(1) Revue de Chirurgie, 1887, t. VII, p, 109.

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PART vénients de l’anus iliaque n’en sont pas moins très grands. Nélaton et Demarquay (1) proposaient de ne le pratiquer que dans un but palliatif, et de chercher ensuite par le cathétérisme du bout inférieur, à faire saillir l'extrémité terminale du cul-de-sac rectal, du côté du périnée, de façon à rétablir l’anus à sa place normale. M. Kirmisson aurait obtenu un succès par ce procédé ; nous croyons que la méthode de M. Chalot, que nous allons bientôt exposer, lui est de beaucoup préférable.

Les résultats statistiques ne paraissent pas favorables à la colotomie :

Durand, en réunissant les statistiques de Curling, Bodenhamer, et Anders, arrive à un total de 84 colotomies don-

nant :

SUCCESS PAR EURE MERE 5e Morte ST ER PROS 47 Résultats inconnus 27 000% 4

Nous pensons donc que la méthode de Littre ne saurait être qu’une méthode d'exception, un pis-aller, utile cependant dans certains cas ; nous limiterons à deux ses indications :

19 Dans les cas rares où manque le rectum tout entier et une partie de LS iliaque ;

29 Quand la stercorémie menaçante fait une loi d’aller au plus pressé, sous peine de mort immédiate.

39 VOIE LOMBAIRE. MÉTHODE DE CALLISEN où CoLo- PROCTIE LOMBAIRE. — Nous serons très bref sur ce procédé dont les inconvénients sont nombreux et les avantages problématiques. Mise en pratique par Callisen, cette opé-

(1) Trélat, in art. Dict. encyclopédique.