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ration fut propagée par Amussat (opération de Callisen- Amussat). Elle consiste à établir un anus en fixant et en ouvrant le côlon descendant, quelquefois le côlon ascendant, dans la région lombaire correspondante. Le but proposé est donc le même que dans l’opération de Littre ; les raisons invoquées étaient la plus grande facilité d’établir à cette région un anus, et surtout la possibilité d'atteindre par cette voie l’intestin sans toucher au péritoine.

Nous ne décrirons pas les divers temps de l’opération ; nous rappellerons seulement que la méthode eut à son apparition une grande vogue, nullement motivée d’ailleurs par les résultats ; aussi l’enthousiasme tomba-t-il bientôt ; la crainte seule d’ouvrir le péritoine, cet épouvantail des chirurgiens d’il y a quelques années, pouvait en justifier l'emploi. Aujourd’hui la crainte est vaine. Nous rejetons done avec M. Kirmisson et la majorité des auteurs, la coloproctie lombaire. « L'opération est plus longue, plus » difficile, et l’on n’arrive pas toujours au résultat cherché, » car nombre de fois on a pris l’intestin grêle pour le gros » intestin et ouvert la séreuse péritonéale. » L’anus de Littre mérite seul d’être conservé.

40 VoIE COMBINÉE ( PÉRINÉO-ABDOMINALE » OU SIG- MOÏDOSTOMIE PÉRINÉALE PAR LA VOIE COMBINÉE (CHA- LOT). — Cette méthode se propose de restreindre les indications de l’anus de Littre : elle est préférable, nous l’avons déjà écrit, à celle employée dans le même but par M. Kirmisson.

L'opération consiste, lorsqu'on a en vain cherché lampoule rectale par le périnée, à ouvrir l'abdomen et à abaisser l’anse oméga à travers le plancher pelvien jusqu’au siège normal de l’anus. Ce procédé est donc bien une combinaison de la voie périnéale et de la voie abdominale ; l’idée

22 apres en est due à Macleod qui le proposa en 4880. L'opération fut pratiquée seulement en 1888 par Hadra, de Berlin, puis par Delagenière (de Tours), et par Keherer, de Heidelberg. Leurs trois opérés moururent. M. Chalot, en 1896, fut plus heureux : il obtint le premier un succès ; d’autres sont venus depuis confirmer l'efficacité de la méthode. M. Chalot a donné une très bonne description de cette opération et en a fixé les indications précises. En voici le manuel opératoire résumé :

Les recherches par le périnée n’ayant pas abouti, on recouvre de compresses stérilisées la plaie périnéale, puis on relève le bassin au bord de la table, les jambes maintenues en extension. On fait alors une incision courbe à un centimètre en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche ; l’incision commence à l’épine pubienne et remonte à la hauteur de l’ombilie. Chemin faisant, on sectionne entre deux ligatures les vaisseaux épigastriques et l’on à soin que l’hémostase soit complète. On incise alors le péritoine et l’on refoule l'intestin grêle sous une compresse aseptique. D’ordinaire, l’ampoule terminale est assez facilement reconnue aux signes que nous avons déjà indiqués (distension, aspect charnu, bandelettes longitudinales, continuité avec le reste du côlon). On la mobilise ; si quelques brides la retiennent au promontoire, on les sectionne avec prudence. L'essentiel est qu’elle puisse descendre à six ou sept centimètres : c’est, dit M. Chalot, «la distance normale du promontoire au coccyx». On pratiquera ensuite la manœuvre suivante, qui a pour but de tracer la voie au nouveau rectum :

19 Introduire l’index droit par la plaie iliaque et le glisser de haut en bas le long de la face antérieure du sacrum jusqu'au fond du cul-de-sac de Douglas ;

20 Faire pénétrer lPindex gauche dans la brèche périnéale pratiquée au début ;

30 Perforer par ce moyen le cul-de-sac séreux qui sépare la cavité pelvienne du sommet de la plaie périnéale ;

49 Abaisser ensuite l’ampoule dans le nouveau trajet, soit au moven d’une ligature et de l’aiguille de Deschamps, soit avec une longue pince courbe introduite par le périnée.

Il ne reste plus qu’à fermer la plaie abdominale en fixant le côlon à cette plaie, par quelques points, pour prévenir autant que possible le prolapsus, puis à coudre le bout intestinal au siège normal de l’anus, et à fermer le reste de la plaie périnéale.

- M. Chalot recommande d’évacuer d’abord l’ampoule avant de l’abaisser, si elle est distendue par le méconium, en prenant les précautions nécessaires pour éviter de contaminer le péritoine. |

Nous acceptons pleinement les conclusions de M. Chalot et nous croyons que la sigmoïdostomie par la voie combinée est parfaitement justifiée et applicable chaque fois que la recherche de l’ampoule par la voie périnéale n’a donné aucun résultat. M. Chalot, assigne à ces recherches la profondeur de quatre à cinq centimètres ; la prudence nous engage à ne pas dépasser sensiblement ces limites. L’opération de Macleod, pour lui donner le nom de son innovateur, nous paraît donc devoir être tentée dans tous ces cas : elle présente sur l’opération de Littre le très grand avantage d'établir un anus à sa place normale et d'éviter ainsi la triste infirmité créée par un anus contre nature. Nous n’établirons ce dernier, rappelons-le ici, abstraction faite bien entendu de certains cas d'urgence, que si nous nous trouvons en présence d’une absence totale du rectum en même temps que d’une partie de l’S ilhaque ; ces cas, heureusement fort rares, rendent impossible, on le conçoit,

en l'opération que nous venons de décrire : semblable malformation ne pouvant être reconnue qu’au cours de la laparotomie, l’incision de M.Chalot, qui n’est qu’une modification de celle de Littre, rendrait encore facile l’établissement d’un anus à la région iliaque.

$ 2. — Indications. — Choix du procédé.

# Nous venons de décrire les différents procédés proposés dans le but de corriger l’œuvre erronée de la nature. Rappelons la diversité des cas qui se présentent. «Sur dix cas d'imperforations, il n’y en a pas deux qui se ressemblent. » Quelles indications vont done guider notre intervention ? c'est ce que nous nous proposons d'examiner ici.

Rappelons tout d’abord qu’en présence d’une de ces anomalies, un examen attentif de l'enfant doit être pratiqué; le périnée doit être examiné avec un soin minutieux ; on notera principalement :

L'absence totale d’anus ou son existence ; son oblitération superficielle par une membrane mince à travers laquelle transparaît le méconium, où profonde, et, dans ce cas, on en pratiquera l’examen au moyen du Spéculum auris. On observera en outre si le périnée bombe ou non sous l'influence des efforts de l'enfant.

L'état général du nouveau-né sera grandement pris en considération ; on notera l'apparition des symptômes généraux, et l’interrogatoire de la famille nous apprendra depuis combien d’heures ou de jours l’enfant est né. Tous ces renseignements doivent nous guider dans le choix de notre intervention.

Le diagnostic bien établi, on doit se décider ; nous répéterons ici à dessein que l'opération ne doit Jamais être

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différée : «Il ne faut jamais remettre au lendemain ce que l’on doit faire le jour même », ce vieux précepte trouve ici une juste application ; l'existence du nouveau-né est en jeu ; elle dépend très souvent de la promptitude de décision de l'opérateur.

-Le matériel opératoire est des plus simples, tout praticien le possède dans sa trousse : bistouri, ciseaux, sonde cannelée, aiguille de Reverdin, pinces à griffes, pinces hémostatiques, écarteurs de Farabeuf ; on y ajoutera une sonde uréthrale, pour le cachétérisme du vagin ou de la vessie, des fils de soie et de catgut, des crins de Florence.

Donnera-t-on le chloroforme ? Les avis sont partagés : nous pensons que l’on peut en général s’en dispenser. L'opération n’est pas très douloureuse ; l’anesthésie est un danger de plus à faire courir à l’enfant ; de plus, ses efforts sont souvent un adjuvant utile pour faire saillir l’ampoule à travers la plaie opératoire, et faciliter ainsi sa découverte. Il nous semble donc que l’on peut se contenter d’une anesthésie locale pendant le temps le plus douloureux, l’incision cutanée. En tous cas, si le chloroforme est donné, il le sera avec une très grande prudence, et en quantité très minime. L’abstention devra en être formelle chaque fois que l’état général laissera à désirer.

Ces questions préliminaires établies, quelle devra être notre conduite ? Ce que nous avons dit dans la première partie de ce chapitre nous permettra d’être bref sur certains points.

19 Avons-nous à faire au cas le plus simple, celui où l’anus est fermé par une cloison très mince à travers laquelle on voit bomber le méconium ? Nous pratiquerons l’incision cruciale et nous réunirons la muqueuse à la peau par quelques points de suture, ou bien nous en réséquerons les lambeaux.