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20 Si aucun indice ne nous fait préjuger de la hauteur de l'obstacle, que l’anus soit ou non apparent, c’est à la méthode d’Amussat qu'il faut avoir recours : elle seule permet la création d’un anus au périnée; par ses indications, cette méthode répond à la majorité des cas.

L'enfant bien enveloppé et bien maintenu, sera couché sur le dos, dans la position de la taille, sur un oreiller dur : les jambes sont relevées et écartées, le bassin soulevé et le périnée exposé en pleine lumière. Le manuel opératoire a déjà été exposé. Rappelons seulement que lincision faite etles couches musculaires et aponévrotiques dissociées, on aperçoit parfois ampoule. Dans le cas contraire, c’est toujours en arrière, dans la concavité du sacrum qu'il faut faire porter ses recherches : comme mesure de prudence, on introduit une sonde dans la vessie ou le vagin, et l’on s’en sert pour répérer ces organes. Toutefois M. le docteur Pieri, à qui nous devons plusieurs observations qui seront rapportées plus loin, nous à dit n’avoir Jamais eu recours à ce procédé (Obs. I et 1). M.Pieri n’a jamais eu malgré ce d'accidents à déplorer au cours de ses opérations. Nous pensons qu'il faut alors redoubler de prudence et se porter le plus en arrière possible.

Si c’est utile, pratiquer la résection du COCCYX ou sa réclinaison. Ne pas juger non plus le péritoine une barrière infranchissable. L’ampoule découverte sera libérée, abaissée et fixée au périnée,

30 Siles recherches poussées à quatre ou cinq centimètres | de profondeur n’ont pas abouti, il devient dangereux d’insister davantage ; recourir alors à la sigmoïdostomie par la voie combinée, Pratiquer la laparotomie latérale gauche, et tâcher par cette voie de découvrir l’ampoule terminale. Celle-ci reconnue, la mobiliser sur une étendue de six à sept centimètres, puis, en utilisant Ja plaie périnéale, l’abaisser

HEAR AU à travers le plancher pelvien, jusqu’au siège normal de l'anus.

49 Si enfin, au cours de cette dernière opération, nous avons constaté l’absence du rectum ainsi que d’une partie de l'S iliaque, établir un anus de Littre. Avoir recours également à ce dernier, si, avant toute opération, nous avons reconnu que l’enfant, très affaibli, est incapable de subir des manœuvres tant soit peu prolongées.

Hormis le cas d’urgence extrême, nous n’admettons done pas la création systématique de l'anus de Littre.

Nous rejetons dans tous les cas, même fort simples, le procédé du trocart ; quant à la méthode de Callisen, ses

inconvénients, avons-nous vu, sont plus nombreux que ses avantages, elle doit, pensons-nous, être rejetée aussi.

$ 3. — De quelques difficultés opératoires et complications

Nous venons de voir à quelles indications correspondent les différents procédés que nous avons décrits au commencement de ce chapitre. Nous avons laissé délibérément de côté le traitement des abouchements anormaux qui, en général, peut être différé ; cettè variété d'anomalies ne rentre pas dans le cadre de notre sujet.

Il nous a paru intéressant et utile, avant de continuer notre étude, d'indiquer ici quelques difficultés qui surgissent parfois au cours de l'intervention et qui viennent alors, dans une certaine mesure en assombrir le pronostic. Nous traiterons principalement de celles que l’on rencontre pendant l'opération d’Amussat, puisque c’est la méthode la plus généralement employée.

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19 DÉCOUVERTE DE L'AMPOUL RE. Elle est évidemment plus où moins laborieuse suivant que l’ampoule est plus ou moins haut située. Parfois même, bien que peu élevée, sa découverte est rendue difficile. M. Robert (thèse de Lyon, 1896) nous en donne la cause : ([lest des cas, dit-il, » où le cul-de-sac rectal, quoique situé à un niveau peu » élevé, est séparé des plans superficiels par un plan fibro- » musculaire (releveur de l'anus et aponévrose pelvienne) » Qui empêche sa découverte ». Dans ces cas, — et nous trouvons deux observations de M. Robert où le fait est rapporté, — le releveur, uni à l’aponévrose pelvienne supérieure forme un plan continu qui donne une cloison analogue à celle que constitue le diaphragme. Prévenu de La possibilité de cette disposition, le chirurgien qui la rencontre doit Inciser prudemment cette cloison fibro-musculaire ; Souvent il trouvera l’ampoule immédiatement en arrière, |

Nous ne reviendrons pas sur les cas déjà indiqués où le cul-de-sac intestinal se trouve en arrière du péritoine : celui-ci devra être incisé.

Faisons remarquer seulement que très souvent, contrairement à ce que nous avons trouvé indiqué un peu partout, l’ampoule n’est pas distendue et ne bombe pas (Obs. IIT). Cette disposition en rend plus difficile, on le conçoit, la découverte : la recherche devra en être très attentive.

Une question se pose ici : Devons-nous prendre comme guide, dans nos investigations, le cordon fibreux qui, nous

l'avons vu, représente théoriquement un vestige d’intestin,

et qui s'étend de l’ampoule terminale soit à la vulve, soit à la portion membraneuse de l’urèthre, soit enfin au eulde-sac formé par l'anus normal ? Nous ne le pensons pas, cette découverte nous paraît plus laborieuse que celle de l’'ampoule elle-même. En outre, ce cordon n'existe pas toujours. Selon la très juste remarque de Verneuil, « il se

VU RGx » trouve quelquefois dans les autopsies; mais, pendant

» l'opération, et dans la plaie saignante, on ne le distingue » guêre ».

20 ABAISSEMENT DE L'AMPOULE JUSQU'AU PÉRINÉE. — L’ampoule découverte, une nouvelle difficulté est sa libération et son abaissement jusqu’au périnée. On ne peut en effet, sans crainte de la voir à brève échéance vouée au sphacèle, et sans courir les risques immédiats d’une hémorrhagie, la séparer par trop de ses retinacula. Il faut se montrer très sobre de sections au bistouri et aux ciseaux. « Ces tractus vasculaires, dit M. Lejars, donnent beaucoup de sang. » C’est évidemment le décollement mousse et progressif qu'il faut pratiquer ; celui-ci est parfois très délicat : or, 1l doit être suffisant pour permettre la descente jusqu’à la place normale, anatomique, de l’anus. Cette considération a une importance capitale ; c’est d’elle que dépend la question de continence du nouvel anus, bénéfice incontestable de la méthode, lorsqu'il est assuré. « [Il existe » au périnée, dit M. Kirmisson, un appareil anal tout fait, » et, si Je puis dire ainsi, un anneau sphinctérien tout prêt » à fonctionner normalement, si l’on abouche l’ampoule » en bonne place.» Un anus tant soit peu ectopié en arrière n’en fonctionne pas moins bien, assure-t-on, mais nous pensons qu'il faut se garder d’aller trop loin dans cétte voie, et, malgré les difficultés rencontrées, pour gagner de la longueur, ne pas aboucher l'intestin trop en arrière, au delà du sphincter. La difficulté est parfois assez grande ; elle est encore plus accentuée, l’abaissement étant plus srand au cours des mêmes manœuvres, par la voie combinée.

Rappelons encore que l’on doit apporter tous ses soins à ne pas rompre l’ampoule, au cours de la descente. Son

Ouverture est une complication, car elle crée un danger d'infection.

30 FIXATION DE L'AMPOULE AU PÉRINÉE. — ]] s’agit d'assurer par les sutures la Stabilité du rectum, de prévenir Son ascension, et par là le rétrécissement consécutif. -N ous avons exposé le procédé de M. Vincent, pratiqué pour remédier à ces inconvénients ; il ne s’est pas généralisé ; nombreuses sont les observations postérieures à sa publication (1887), où nous avons noté le lâchage des points de suture, et la remontée du bout terminal de l’intestin.

Nous croyons, quant à nous, que cette complication est due, tout d’abord à la difficulté déjà signalée de pratiquer un véritable abaissement du rectum, et en outre, à la conservation de la Muqueuse de l’infundibulum anal, dans les cas fort nombreux où existe un anus normal. Quelle doit être en effet dans ces cas la conduite de l'opérateur ?

€ d’inciser entre Jui et le COCCYX sans toucher à la demi- » circonférence antérieure ». La muqueuse anale est donc respectée par l’incision sur une certaine hauteur, qui correspond au Sphincter, et qui représente, sur une coupe longitudinale un demi-cylindre antérieur à concavité postérieure.

par une musculeuse, puisque à ce niveau la séreuse péritonéale fait défaut : ce contact est assuré par les points de suture. Or, nous PERSONS, ‘Qu'il-ny a aucune tendance à la coaptation entre une musculeuse et une muqueuse, d’où réascension fréquente du rectum.

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M. Vincent, en excisant deux languettes de peau périanales, met en contact deux surfaces cruentées.

Nous pensons que l’on pourrait obtenir des résultats analogues et prévenir en partie cette complication en pratiquant la dissection de la muqueuse et sa résection, tout en ménageant le sphincter, bien entendu.

M. le docteur Pieri, à qui nous devons l’idée de notre. travail, pense, et nous nous rangeons à sa façon de voir, que l’on pourrait procéder de la manière suivante :

On pratiquerait, comme dans le premier temps de la cure des hémorrhoïdes de Whitehead, l’incision circulaire de la muqueuse, puis, par une dissection prudente aidée du décollement mousse, on la libérerait circulairement jusqu’au moment où l’on atteindrait ainsi le fond de l’infundibulum anal. Il deviendrait alors facile, dans certains cas et sans plus de délabrements, d'atteindre par là le cul-de-sac rectal; celui-ci serait attiré au dehors, en tirant sur la muqueuse que l’on réséquerait ensuite, fixé au pourtour du sphincter, ouvert, et enfin suturé..

Il est évident qu'il ne saurait en être toujours ainsi ; dans nombre de cas, nous l'avons vu, infundibulum anal et cul-de-sac rectal sont séparés par une distance plus ou moins grande ; l’ampoule est de plus très souvent retenue dans le petit bassin par des adhérences : d’où nécessité absolue de se faire du jour. La dissection de la muqueuse terminée, on inciserait alors délibérement le sphincter à sa partie postérieure ; l’incision serait médiane et ne différerait pas de celle d’Amussat, pas plus d’ailleurs que les autres temps de l’opération. Toutefois, M. Pieri pense qu’en introduisant le doigt entre la muqueuse disséquée et le sphincter, et en cherchant ainsi à explorer le fond de l’infundibulum anal du côté de sa face interne ou abdominale, on arriverait peut-être à sentir, quand il existe,