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L’intubation sera difficile chez les sujets pléthoriques possédant un cou large et court, chez qui la distance séparant l'orifice buccal de la glotte sera petite, gênant ainsi l’introduction d’un laryngoscope. Les malades porteurs d'un trismus dû à une infection buccale ou de l’articulation temporo-maxillaire, de cicatrices rétractiles péri-buccales, seront difficiles à intuber. Ces cicatrices se rencontrent souvent dans la chirurgie plastiques des brûlures nécessitant de longues interventions, donc une intubation endotrachéale.
La cavité bucco-pharyngée peut offrir des anomalies anatomiques gênent au empêchant l’intubation.
Celle-ci sera difficile chez les sujets ayant des incisives
procidantes, une rétrognathie marquée. Elle sera habituelle-
ment facile au contraire chez les édentés, mais dans ce cas, les lèvres pourront être traumatisées et saigner. La laryngoscopie expose la denture à certains traumatismes d’autant plus que la disposition des dents est anormale ou que leur état est défectueux, par exemple dents pyorrhéiques et mobiles,
cariées, cassées ou appareillées avec certains systèmes de pro-
thèse, soit fragiles comme les inlays de porcelaine et les couronnes, soit gênants comme les bridges. On peut évidemment, pour éviter ces traumatismes, employer un appareil protecteur. Mais JACKSON a fait remarquer que son usage rendait la laryngoscopie encore plus difficile du fait de l’ouverture exagérée de la bouche entraînant ainsi la tension des muscles du cou gênant l'exposition de la glotte. Il est encore possible, et ce procédé semble encore plus pratique, de remédier au danger de traumatisme des arcades dentaires en faisant glisser le laryngoscope le long de la commissures labiale en passant par dessus les molaires au lieu de l’introduire sur la ligne médiane au risque de blesser les incisives.
D’autres obstacles peuvent se présenter, un palais très ogival, une hypertrophie amygdalienne importante que l’on rencontre surtout chez l'enfant, une luette très longue. La langue peut être la source de nombreuses difficultés, soit qu'elle présente un frein trop court rendant sa protrusion difficile, soit qu'anormalement courte elle soit ramassée et épaissie à sa base,
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morphologie spéciale bien connue des laryngologistes et gênant
considérablement la laryngoscopie. L’épiglotte peut ou bien être très longue, passant difficilement sous le laryngoscope, ou adopter la disposition infantile recouvrant l’orifice de la glotte, empêchant ainsi la vision des cordes vocales.
Quant au larynx, il existe peu de malformations anatomiques ou de lésions qui puissent passer inapercues et surprendre au cours de l'intubation, car elles s’accompagnent en général de signes fonctionnels importants, telle la dysphonie, qui attirent l'attention. Cependant, comme le conseille JACKSON, toute intubation devra toujours être précédée d’une laryngoscopie indirecte soigneuse à la recherche d’une lésion des cordes vocales préexistant à l’intubation et qui pourrait être mise par le malade sur le compte de celle-ei.
De nombreuses malformations ou lésions des fosses nasales peuvent gêner. ou empêcher l’intubation par voie nasale, d’autant plus que quelle que soit la technique employée, cette portion du trajet à parcourir se fait toujours obligatoirement à l’aveugle. C’est pourquoi un examen minutieux des fosses nasales sera toujours pratiqué avant le passage du tube, au besoin par un rhinologiste, et après badigeonnage de la muqueuse avec une solution d’adrénaline au 1/1.000°. Au terme de cet examen, l’intubation pourra être déclarée possible par les deux narines, possible seulement par une, ou totalement impossible.
Il ne faut pas trop se fier aux dires du malade dou on l’interroge sur l’état de sa perméabilité nasale, mais prati-
squer plutôt une rhinoscopie antérieure avec un bon éclairage.
Les malformations anatomiques observées peuvent intéresser l’orifice narinaire, les fosses nasales elles-mêmes, les choanes et enfin le cavum.
L’orifice narinaire peut être rétréci le plus souvent par une luxation de la partie antérieure du cartilage de la cloison, dans ce cas le calibre de l’autre narine est par compensation plus large.
Les fosses nasales peuvent être le siège de nombreuses déformations gênant ou empêchant l’intubation :
— hypertrophie des cornets inférieurs, quelquefois considérable, ne ménageant plus aucun espace entre la cloison et les cornets;
— la polypose nasale du méat moyen, réalisant à la fois un obstacle mécanique et un danger l'infection post-opératoire; | — les crêtes de pied de cloison, occupant la partie basse des fosses nasales au niveau de la région empruntée par le tube ; | — la déviation de cloison elle-même qui, lorsqu'elle est importante et bas située, peut constituer un obstacle insurmontable. A ce propos, il est bon avant l’intubation d'apprécier à sa juste valeur l'importance et le degré de cette déviation, car les examens rhinoscopiques systématiques montrent que la plupart des individus sont atteints de cette malformation anatomique. Ce n’est que lorsqu'elle gêne la respiration, donc intéresse la partie basse des fosses nasales, qu’elle peut constituer un obstacle à l’intubation; les déviations hautes siégeant en effet dans la zone olfactive, c’est-à-dire au-dessus du plan du cornet moyen, ne sont pas susceptibles de gêner l’intubation.
— Citons en passant comme cause possible d’obstruction le polype choanal relativement rare, voire l’atrésie d’un orifice choanal encore plus rare. |
‘: Comme nous le verrons plus loin, au chapitre des séquelles infectieuses de l’intubation, l'infection nasale et particulièrement celle des sinus, peut être à l’origine d’accidents infectieux post-opératoires. Certains ont voulu y voir la contreindication principale de l’intubation' par voie nasale. Quoi qu’il * en soit, il est préférable qu’un examen rhinoscopique du méat moyen, à la recherche d’une suppuration ou d’une polypose, joint à une diaphanoscopie, contrôle l'intégrité ou non des cavités sinusiennes maxillaires et frontales.
Enfin, une exploration du cavum terminera cet examen par rhinoscopie postérieure ou antérieure après rétraction de la muqueuse à l’adrénaline, à la recherche d’un paquet de végétations adénoïdes, cause la plus fréquente d’obstruction du cavum.
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Il est bien évident qu’en pratique courante l’anesthésiste ne pourra bien souvent que compter sur les résultats de son propre examen pratiqué avec un miroir de Clar et un spéculum nasi. C’est pourquoi nous pensons que les affections nasales, qui sont à fois les plus fréquentes et les plus facilement décelables tout en constituant de sérieux obstacles à l’intubation, sont en définitive les hypertrophies du cornet inférieur et
les déviations de cloison.
La minutie apportée à la recherche de ces malformations anatomiques des régions traversées par le tube peut surprendre et sembler hors de proportion avec l’acte apparemment
- Simple qu'il s’agit d'effectuer. Il ne faut cependant pas perdre
de vue que l'existence de l’une d’elles est toujours susceptible d'entraîner des difficultés d’intubation qui peuvent être à l’origine d’accidents plus conséquents. C’est pourquoi cet examen devra être pratiqué sinon par un spécialiste, du moins par un anesthésiste connaissant bien la pathologie de la région.
