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» Injection intraveineuse de 0,015 gr. de curare, suivie de » 0,40 gr. de pentothal. Anesthésie de deux à trois minutes à » l’éther-oxygène en circuit fermé.

» Le relâchement de la mâchoire étant complet, on se pré- » pare à intuber. Dès l'ouverture de la bouche, celle-ci apparaît » pleine de sang. On vérifie l'intégrité de la langue, des lèvres » et des gencives. On tamponne à la compresse. Il se confirme » que le saignement provient d'un suintement diffus de toute » la muqueuse pharyngée et de l’épiglotte. On remet le masque, » le malade commençant à se réveiller, en se proposant d’intuber » dès l’anesthésie complétée et en espérant que le saignement » aura cessé. Mais quelques minutes plus tard, l'anesthésie étant » profonde et le saignement continuant, le chirurgien décide de » remettre l'intervention. On intube pour éviter que le sang ne » tombe dans la trachée et on remet le malade dans son lit.

» Le saignement cesse dix minutes environ plus tard ».

L’épiglotte, principal repère au cours de l’intubation, est

souvent traumatisée. Elle saigne fréquemment et sous les

efforts d'opérateurs brutaux ou maladroits elle peut être partiellement désinsérée. Elle constitue en effet le principal repère que annonce la proximité de l’orifice glottique et, comme nous l'avons déjà vu, elle peut être difficile à charger chez les individus ayant des incisives procidentes ou un cou court. Ces difficultés peuvent d’ailleurs provenir de sa propre morphologie, qu’elle soit du type long ou du type infantile, recouvrant la glotte.

Par voie nasale, quoique cette méthode soit considérée par certains auteurs et particulièrement par MAGILL comme plus facile, l’intubation peut faire l’objet de certains incidents.

Il est conseillé de procéder avant l’introduction du tube à une pulvérisation d’une solution d’adrénaline au 1/1.000° dans les fosses nasales. Celle-ci a pour effet de produire une vasoconstriction intense qui efface momentanément les obstacles pouvant gêner l’intubation, tels les cornets hypertrophiés. Cependant, de nombreux auteurs sont d'accord pour dire que cette vaso-constriction ne dure que très peu de temps et qu’elle

est rapidement suivie d’une vaso-dilatation compensatrice qui provoque des hémorragies abondantes. Nous sommes d’avis que cette objection n’est pas entièrement justifiée, car aussi brève que puisse être cette période de vaso- -constriction, elle laisse largement le temps d’intuber. D'autre part, la pratique rhinologique nous a montré qu’au cours de certaines interventions, comme la résection sous-muqueuse de la cloison ou l’extraction de polypes du méat moyen, l’usage de la solution d’adrénaline ne compliquait pas l’intervention. Pourtant, dans ces cas, les contacts des instruments avec la muqueuse sont beaucoup plus traumatisant. :

Les épistaxis n’ont, il est vrai, pas besoin de l’action de l’adrénaline pour être provoqués. Ils sont très fréquents aux cours de l’intubation par voie nasale et proviennent la plupart du temps d’un saignement en nappe de la tache vasculaire, difficile à arrêter. La position même du malade fait que le sang tombe dans le naso-pharynx. D’une part, il gêne alors considérablement la vision laryngoscopique et, d'autre part, sa chute dans la trachée chez un individu endormi peut provoquer les mêmes accidents que ceux que nous avons invoqués précédemment.

C’est surtout au cours de l’intubation par voie nasale que les fausses routes ont le plus de chance de se produire, surtout si on emploie la méthode uniquement à l’aveugle. Elles peuvent se faire dans quatre directions : en avant, en arrière et sur les côtés. La fausse route antérieure amène l'extrémité distale du tube sur la commissure antérieure, qu’il traumatise en cherchant à franchir l’orifice glottique. Cet incident peut répondre à plusieurs causes : ou le tube est trop incurvé, ou la tête est trop en extension, ou bien la présence d’un volumineux paquet de végétations adénoïdes siégeant à la partie postéro-supérieure du cavum propulse le tube en avant lors de sa traversée. La fausse route postérieure conduit à intuber non plus la trachée, mais l’œsophage; on peut s’en apercevoir à la disparition du bruit respiratoire perçu à l’extrémité proximale du tube qui est alors remplacé par des bruits hydroaériques venus de l'estomac, voire même par un début de cyanose. Cet incident reste bénin si l’on s’en aperçoit à temps

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et n’est pas suivi d’insufflation de gaz, ce qui peut amener exceptionnellement, comme nous le verrons plus loin, des accidents redoutables. Les fausses routes latérales intéressent le sinus piriforme et sont consécutives à un changement de direction du tube dû à la présence d’une déviation de cloison ou d’hypertrophie des cornets, dans ce cas il est inutile de forcer sous peine de pénétrer dans l’espace celluleux péri-laryngé.

Enfin, il existe une difficulté d’intubation de la fosse nasale résultant de la position du biseau terminant le tube à son extrémité distale. HUMAN fait remarquer à ce sujet que pour que l'introduction du tube se fasse aisément, il faut que le biseau soit toujours tourné en dedans en contact avec la cloison, qui en principe n'offre pas d’aspérité. Si au contraire le biseau est tourné en dehors, il peut charger la tête du cornet inférieur et empêcher l'introduction du tube. Si on emploie un tube de Magill incurvé, l'introduction pourra se faire suivant ces directives dans la narine droite. Dans la narine gauche, au contraire, le biseau sera tourné en dehors. C’est pourquoi HUMAN recommande d'’intuber le patient de la façon suivante : le malade est couché sur le dos, la tête est placée en demi-flexion, l’opérateur situé derrière elle; pour l’intubation de la narine droite, il suffit de diriger la concavité du tube vers les pieds du malade, le biseau est alors en dedans; au contraire, pour l’intubation de la narine gauche, il faut diriger la concavité du tube vers l'opérateur, le biseau est toujours en dedans; une fois que le tube aura franchi l’espace préturbinal, il suffira alors de lui faire subir une rotation de 180° autour de son axe et de continuer l’intubation normalement. Pour faciliter la technique d'introduction, HUMAN a imaginé un tube non plus biseauté à son extrémité, mais pointu en forme de cône et fenêtré, de telle facon que la pointe du tube soit centrale et non plus latérale comme dans le tube de Magill (Central Pointed Endotracheal Tube).

Voici donc à notre avis les difficultés, génératrices d’incidents, que l’on peut rencontrer au cours de l’intubation. Nous allons maintenant voir quels sont les accidents susceptibles de survenir au cours de l’intubation.

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—— Les accidenis.

Les fausses routes peuvent amener des accidents beaucoup plus graves que ceux que nous venons de signaler. Parmi les plus importants, l’intubation de l’œsophage suivie de son insuffiation et l’intubation de la bronche droite semblent être les plus graves.

À propos de l’insufflation de l’œsophage, EDWARDS rapporte l'observation suivante |

« On entreprenait une tonsillectomie sur un jeune adulte » sous anesthésie endotrachéale. Juste avant le début de l'opé- » ration, l’anesthésiste remarqua que le malade était légèrement » cyanosé et que la bouteille à oxygène était vide. Les robinets » étaient correctement réglés, mais il n’y avait pas de détendeur. » L'anesthésiste mit alors en service une bouteille pleine. Mal- » heureusement le robinet régulateur de pression n'était pas fermé » quand on ouvrit le robinet de la bouteille elle-même. L'oxy- » gène comprimé S'échappa en sifflant et le chirurgien qui se » tenait à côté du patient, vit son épigastre se distendre puis » se dégonfler rapidement. Il annonça alors qu'il allait aban- » donner la tonsillectomie pour entreprendre une laparotomie. » En ouvrant l'abdomen, on découvrit une déchirure du cardia » due à la haute pression du gaz. On pratiqua une suture soi- » gneuse, mais le.patient mourut rapidement de péritonite post- » opératoire ».

Outre son pittoresque, cette observation est pleine d’enseignements. Elle montre, comme nous l’avons déjà souligné, qu’un incident minime au début, en l'occurrence l’intubation de l’æœsophage, peut amener des désastres irréparables. D’autre part, que la question du matériel a une grande importance et qu'il ne faut pas entreprendre une intubation sans avoir essayé au préalable le bon fonctionnement des appareils auxquels on est susceptible d’avoir recours. De toutes facons, et en l’espèce, les conditions de cet accident aurait été les mêmes si l’intubation avait été faite correctement et dans ce cas on aurait assisté à une distension rapide des poumons suivie d’un

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emphysème sous-cutané rapidement mortel. Cette observation prête évidemment le flanc aux critiques que les adversaires de l’anesthésie endo-trachéale peuvent porter à l'encontre de cette méthode. A cette occasion, ils ne manqueront pas de faire remarquer qu'une tonsillectomie pratiquée sous anesthésie endotrachéale ressemble un peu à cette mouche que l’on veut écraser avec un pavé. Il faut cependant remarquer que la chirurgie amygdalienne est pratiquée dans les pays anglosaxons aveé un soin qu’on ne lui apporte pas en France. Cette

Conception pourrait être défendue par le seul fait que les

malades sont opérés sous anesthésie générale, avantage qu’auraient certainement largement apprécié rétrospectivement ceux opérés par la seule anesthésie locale.

L’intubation de la bronche droite est un accident redoutable. L'observation rapportée par le Docteur M. MAROGER en fait la preuve :

« Il s’agit d'un enfant de quatre ans opéré de pneumectomie » droite. L'induction de l’anesthésie se fait normalement. L'in- » tubation par vie orale sous vision directe se déroule sans inci- » dent. Mais dès l'introduction du tube, apparaît une légère » cyanose qui inquiète l’anesthésiste. On place alors l'enfant en » position latérale droite. La cyanose persistant, l'anesthésiste » fait part de son inquiétude et ne sait à quoi attribuer ce phé- » nomène car il est certain que son tube est dans la trachée. » Trop hâtivement peut-être, l'opérateur pratique la thoracoto- » mie. L'enfant meurt en quelques minutes. Après avoir envi- » sagé plusieurs étiologies possibles, on mesure le tube qui avait » été. enlevée juste avant la mort (par crainte d'une coudure » ou d'un obstacle possible) et on constate qu'il peut s'être logé » dans la bronche droite. On rempli alors le tube de lipiodol et » on le remet en place. On pratique ensuite une radiographie » qui confirme l'hypothèse qui avait été émise ».

Pour conclure, l’auteur commente ainsi cette observation

« Cet accident a eu lieu pendant l’année 1942-1943, époque » à laquelle l'anesthésiste ne possédait pas un jeu suffisant de » tubes pour pratiquer des intubations chez l'enfant. Celles-ci