TEL EL

» toire antérieure de raucité de la voix brouilla évidemment un » peu le tableau clinique, de sotte qu'on attacha moins d'impor- » tance aux dires de la malade concernant ces troubles fonc- » tionnels.

» Etant donné la possibilité de cette sorte de granulomes fai- » sant suite à l'usage du tube endotrachéal, on devrait toujours » prêter soigneusement attention à tous symptômes laryngés fai- » sant suite à une intubation. Il est vraisemblable qu'un traite- » ment approprié et rapidement mis en œuvre pourrait éviter » la production de telles lésions ».

Nous n’avons rien de particulier à ajouter à ces quelques observations si ce n’est qu’elles signalent toutes que les lésions

granulomateuses siésent au niveau du tiers postérieur du

larynx. Cette situation semble donc bien prouver qu’elles sont dues à une irritation causée par le tube. En effet, c’est évidemment la région inter-arythénoïdienne qui est le plus souvent traumatisée de par sa position postérieure.

Si les granulomes du larynx sont des accidents relativement fréquents mais qui ne donnent dans l’ensemble que des accidents d'ordre fonctionnel plus gênants que dangereux, il en va tout autrement de l'œdème du larynx.

Ce redoutable accident, heureusement rare, s’observe plutôt

chez l'enfant, comme en témoignent les deux observations rap-

portées par le Docteur M. MAROGER et le Docteur G. DELAHAYE.

Première observation du Docteur M. MAROGER

€ Il s’agit d’un enfant de trois ‘ans subissant une a sur » un membre, qui dura environ trois heures.

» Après une période d’induction normale, l'anesthésiste pense » que la durée de l'intervention justifie une intubation.

» Il pratique une laryngoscopie facile non traumatisante, sous » résolution musculaire complète, faite sans hâte par un anes- » thésiste ayant une pratique déjà longue de l'intubation; l'intro- » duction du tube doit être légèrement forcée et l'opérateur » regrette de ne pouvoir utiliser un tube de diamètre plus étroit.

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» L’anesthésie et l'opération se poursuivent normalement.

» L'anesthésie est rendue plus facile et l'anesthésiste se féli- » cite de pouvoir maintenir une anesthésie à « minima » et » largement oxygénée pour une opération de cette durée. Extu- » bation normale.

» Quarante-huit heures après, l’anesthésiste apprend que l'en- » fant est mort la veille après avoir présenté des signes d'obs- » truction fespiratoire ».

Comme pour l'observation qu’il nous a déjà communiquée, concernant l’intubation de la bronche droite, l’auteur nous rappelle que ces accidents sur survenus à une époque (année 1942- 1943) où l’anesthésiste ne possédait pas un jeu suffisant de tubes pour pratiquer l’intubation chez les enfants.

Et le Docteur M. MAROGER de conclure :

« L'enfant à subi un traumatisme laryngé qui s'est traduit » vingt-quatre heures après par une laryngo-trachéite foudroyante. » L'œdème du larynx s’est constitué très rapidement. Aucun méde- » cin n'a été prévenu ».

Deuxième observation rapportée par le Docteur G. DE- LAHAYE : :

« Fillette de huit ans.

» Opérée pour maladie bleue.

» Pré-médication : sédol.

» Anesthésie : éther-oxygène.

» Intubation : le tube Magill n° 5 ne passe pas, on lui substitüe le tube n° 4. Aucune difficulté 4'intubation.

» Anesthésie sans incident.

» Durée de l'intervention : 2 h. 30. L’anastomose ne peut » être faite en raison de la naissance anormale (à droite) de la sous-clavière gauche qui barre la trachée qu'elle comprime » légèrement.

» Réveil et extubation sur la table : la voie paraît un peu

rauque. Cette raucité s’accentue progressivement pendant Ja journée et celle du lendemain, tandis que les accès de cot-

» ‘nage apparaissent à 11 heures (trente-six heures après l’inter- » ventiontion). Trachéotomie classique qui soulage instantané- » ment l'enfant.

» Trois jours après, on tente le retrait du tube : on doit le » remettre, un spasme immédiat provoquant une crise de suffo- » cations. Trois jours plus tard, le retrait du tube est toléré, et » les accès ne reparaissent plus.

» Guérison sans autre complication ».

L'auteur commente ainsi cette observation

« Plusieurs facteurs peuvent être à l'origine des troubles » observés é

» 1° la disposition anatomique anormale des vaisseaux ;

» 2° [a diathèse spasmophile connue de l'enfant (la cyanose » n'apparaissait que par crises paroxystiques ;

» 3° la réanimation mise en œuvre, l'enfant ayant eu en » tout

» 350 cc. de sérum glucosé,

» 500 cc. de plasma,

» 1.000 cc. de sérums divers ».

Le larynx de l'enfant est très sensible au traumatisme même minime. C’est pourquoi on préfère bien souvent, maintenant que l’instrumentation est mieux fournie, n’employer au-dessus de cinq ans que des tubes simples, de petit calibre, sans ballonnet. Au-dessus de cinq ans, on peut employer un tube à ballonnet, mais on risque parfois de placer celui-ci à cheval sur les cordes vocales. En effet, chez les enfants, la région glottique semble moins sujette à l’œdème que la portion. initiale de la trachée. C’est la raison pour laquelle il est préférable d'employer des tubes dont le calibre est légèrement inférieur à celui de la trachée. Cependant, étant donné que le calibre de la trachée est proportionnellement beaucoup plus petit chez l'enfant que chez l’adulte, l'emploi de tels tubes offre une résistance importante aux échanges gazeux respiratoires. C’est pourquoi on a imaginé aux Etats-Unis (Anesthesiology,

janvier 1945, p. 87) des tubes dont seule la partie inférieure

insérée dans la trachée était d’un calibre inférieur à celui de celle-ci, alors que la partie supérieure allait en s’élargissant à partir du segment correspondant à l’orifice glottique.

Quoi qu’il en soit, il est prudent, afin de parer à toute éventualité, de laisser pendant quarante-huit heures, comme le conseillent les auteurs américains, une instrumentation de trachéotomie à côté de tout enfant qui a été intubé.

L'’œdème du larynx n’est pas malgré tout un accident relevant uniquement de l’intubation chez l'enfant. Il est susceptible de se produire chez l’adulte comme en témoigne l’observation du Captain Wallace M. SCHAw de l’armée des Etats- Unis; après avoir rappelé ce qui suit

« L'œdème du larynx est une complication rare de l'anesthésie » endotrachéale et bien qu’on ait rapporté des cas d'œdème du » larynx consécutifs au passage d'une sonde de Miller-Abbott, » une étude de la littérature de 1910 à nos jours n’en signale » aucun cas accompagnant l’anesthésie endotrachéale.

» Ceci est une chose curieuse puisque l'œdème du larynx » est connu pour être un complication des traumatismes du cou » et de la bouche faisant souvent suite à des blessures qui parais- » sent bénignes, l'œdème inflammatoire du pharynx et des tissus » péri-laryngés gagnant rapidement le larynx; au couts d’exa- » mens systématiques sur des malades ayant subi une intubation » endotrachéale, JACKSON signale cependant une absence com- » plète de réaction au tube et POE écrit : « Qu'il n’y a qu’une » irritation minime ou nulle des cordes vocales et de la trachée » après usage du tube ».

» De plus, beaucoup d'articles d’anesthésies et d'urgence en » anesthésie ne font pas mention d’œdème du larynx ».

L'auteur en arrive alors à l’observation suivante :

« Le malade, un nègre de vingt-cinq ans, fut atteint de brû- » lures du premier, du deuxième et du troisième degré au niveau » de la face, de la tête, de la poitrine et des mains, lorsque le » camion d'essence qu'il conduisait eut pris feu en France qua- » torze mois avant l'actuel accident.

.» II fut évacué par les différents échelons médicaux, soigné d'abord à l’aide de compresses humides, puis au tulle. gras.

- On lui fit deux greffes de peau sous-anesthésie au pentothal-

protoxyde d’azote-oxygène, et fut évacué ensuite aux U. S. A.

» Le 7 août 1945, des greffes de peau prise au dermatome, furent appliquées sur la région antérieure du cou avec une anesthésie au protoxyde-oxygène-éther par voie endotrachéale.

» Le compte rendu opératoiré ne fait mention d'aucune difficulté de passage du tube, toutefois, une heure se passa entre l'induction de l’anesthésie et l'intubation. .

» Le 20 décembre 1945, il fut reconduit en salle d'opération pour une nouvelle intervention sur les zones brülées. L'anesthésie fut mise en train avec un mélange de pentothal-oxygèneéther. Mais à cause d’une importante rétraction des tissus de la face et de la région antérieure du cou, l'exposition du larynx fut difficile. La peau de la région antérieure du cou était rétractée et avait perdu sa souplesse rendant difficile Fextension de la tête et de l'articulation atloïdo-occipitale. La base de la langue, toutefois, se trouvait dans le champ de vision et ne pouvait pas être tirée en avant pour donner une vue complète de l'ouverture glottique. L’intubation oro-trachéale fut essayée deux fois sans succès et la troisième fois un tube de Magill de 35 F. enduit de vaseline fut passé sans diffculté. Les narines furent bouchées au sparadrap, la bouché et le pharynx furent tamponnés avec 27 cm. de gaze imbibée d’eau. La tête du malade fut alors placée sur une têtière et. les greffes prises au dermatome furent posées au niveau du côté gauche de la région postérieure du cou et l’on procéda à la

réfection des pavillons de l'oreille. .

» L’anesthésie dura 4 h. 33 m. et se passa sans aucun incident. La T. À. resta pratiquement constante entre 10-7 et 12-7, et le pouls entre 100 et 110. Le malade fut maintenu au deuxième plan de l'anesthésie. La position en décubitus ventral facilita l'expulsion des sécrétions au dehors de la bouche. A la fin de l'opération, le malade fut remis sur son dos et la tête fut entourée d’un pansement compressif.

» Après que l’on eut nettoyé la bouche et la région endo-

trachéale, le tube fut retiré doucement et lentement, le malade se trouvant au premier plan de l’anesthésie.

» Dès que le tube eut quitté Le larynx, il se produisit une obstruction complète des voies respiratoires. On commença par croire que cet incident était dû à la striction du cou par le pansement qui fut immédiatement coupé et la langue tirée en dehors. Aucun résultat n'étant obtenu, on passa un laryngoscope et l'on aperçut des replis ary-épiglottiques œdématiés et rosés, bien que la surface située en dessous de l'épiglotte ne fut pas particulièrement œdématiée.

» L'ouverture glottique ne put être identifiée parmi les replis recouverts de mucus et l’on ne put réussir à passer le tube. Pendant ce temps, le malade était devenu très cyanosé et les mouvements respiratoires avaient cessé, les contractions cardiaques devenaient lentes et faibles.

» À ce moment, on pratiqua une trachéoromie basse.

» La période d'obstruction respiratoire complète fut estimée à environ quatre à six minutes.

» Dès l'introduction du tube de trachéotomie, la respiration artificielle réalisa un échange respiratoire facile et après vingt à trente minutes de cette manœuvre, le malade respiraît seul avec une amplitude et un rythme normaux.

» On le reconduisit dans sa: salle avec le tube de trachéo-

tomie in situ. :

» Il reprit conscience environ trois heures après et le lendemain matin il était apparemment normal et s'exprimait avec une légère raucité de la voix.

» Du deuxième au cinquième jour après l'intervention, le malade se plaignit d'avoir la vue brouillée et de diplopie. Tous ces phénomènes disparurent sans traitement.

» Le tube de trachéotomie fut enlevé après le troisième jour après l'opération et la plaie se cicatrisa sans complication.

» La guérison se passa sans incident et une laryngoscopie indirecte pratiquée vingt jours après ne montra rien d’anormal ».

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L'auteur commente finalement cette observation :

« L'œdème du larynx décrit ci-dessus était probablement » secondaire à l'irritation due à une intubation traumatisante » associée à une anesthésie endotrachéale de plus de quatre heu- » res et demie. De plus, la position de la tête pouvait avoir joué » un rôle en causant une compression de la paroi postérieure » du larynx. En accord avec les examens post-mortem du larynx, » on peut dire que l'œdème n’envahit que rarement l'épiglotte. » Les cordes vocales ne pouvaient être vues à cause de tumé- » faction des replis ary-épiglottiques, cependant, on peût affir- » mer que l’œdème des cordes vocales était minime en regard » de la grande quantité de tissus aréolaires qu'elles contiennent ».

Cette observation montre combien peut être soudaine et dramatique l’apparition de l’æœdème du larynx. Comme le fait

‘remarquer SCHAW, il est très difficile quand le malade a été

détubé, de procéder dans ces circonstances à une nouvelle intubation.

— Les séquelles infectieuses.

Il nous reste maintenant à envisager les accidents infectieux secondaires à l’intubation.

La littérature française et même étrangère est pratiquement inexistante à ce sujet. C’est pourquoi nous avons dû faire de larges emprunts au seul ouvrage, à notre connaissance, qui contienne de nombreux renseignements à ce sujet Endotracheal Anesthesia de N.-A. GILLESPIE.

Pendant longtemps une discussion opposa les partisans et les adversaires de l’anesthésie endotrachéale quant aux séquelles infectieuses qu’elle pouvait donner.

Dès les premières intubations, on s’aperçut que dans l’ensemble cette méthode ne donnait pas plus de complications respiratoires que les autres, si ce n’est moins. ELSBERG montra qu’elle était particulièrement indiquée chez les malades porteurs de bronchite chronique.

« TBE

A l'opposé, d’autres auteurs s’efforcèrent de démontrer que l’intubation était susceptible d’infecter l'arbre broncho-alvéolaire à la suite du passage du tube à travers les voies aériennes supérieures. À ce propos, TUFFIER et LOEWY préconisèrent de passer un tube armé d’un mandrin de gros calibre afin qu'il ne se remplisse pas de mucus au cours de son passage dans le parynx. A l'opposé, SHIPWAY considère l'infection comme matériellement impossible, car il estime qu’en passant dans le laxyngoscope, le tube ne peut avoir aucun contact avec le pharynx.

Ces discussions ne reposaient sur aucune observation précise et restèrent sans effet.

Depuis l’usage croissant de l’intubation par voie nasale, de nouvelles polémiques surgirent. Les uns prétendant qu’elle était plus infectante que la voie orale, les autres pensant qu’elle ne l'était qu’à condition que les fosses nasales et le cavum soient le siège d’une infection préexistante.

HORNABROOK décrit la voie nasale comme une méthode « parfaitement malpropre ». Be

En 1937, DAWKINS publie l'observation d’un homme bien portant opéré de hernie, qui mourut dans les quarante-huit heures d’une broncho-pneumonie et chez qui l’autopsie montra la présence de mêmes germes dans le poumon et dans le nez. Il ajoute de plus que les complications infectieuses se rencontrent plus souvent quand l’intubation a été pénible que quand elle réussit la première fois, d’après lui, le pourcentage des accidents infectieux serait de 10,7 % dans le premier cas et de 3,9 % seulement dans le deuxième cas.

Finalement, ce sont les statistiques importantes du Wisconsin General Hospital qui portent sur 2.719 observations, qui permettent de tirer une conclusion au sujet de l'influence de la voie d’intubation sur les complications infectieuses postopératoires. Nous les rapportons dans les deux tableaux suivants

TABLEAU I. — Malades non porteurs de troubles respiratoires pré-opératoires 1.868 cas

Complications gra- > ves post-opératoires. 34 BHÉS 50 9e 52 Complications légè- } res post-opératoires |. 134 14,7 108 11,3 Cas sans complica- : se tion . 74 81,6 801 83,5

Total : 909 100,00 959 100,00 Mortalité post-opératoire avec com-| , | plicat. iinfectieuses) 12 1:32 194 1,36

TABLEAU AT; — Malades porteurs de troubles respiratoires pré-opératoires 851 cas

Voie Nasale

Nombre Nombre

Complications gra- ves post-opératoires

; Complications légères post-opératoires | Cas sans complication

Fotal

Mortalité post-opératoire avec cComplicat. infectieuses

A (1 Does

On peut donc en déduire que

1° dans l’ensemble, les complications infectieuses semblent un peu plus fréquentes après intubation par voie orale;

2° en cas de troubles respiratoires pré-opératoires, la voie nasale ne donne que des complications légères. La mortalité restant plus forte après intubation par voie orale;

3° en cas d'absence complète de troubles respiratoires, les résultats sont sensiblement les mêmes.

En conclusion, on peut donc dire que si la voie nasale est plus infectante, elle n’occasionne que des Complications ‘infectieuses, la plupart du temps sans gravité.