CHAPITRE I

EXPOSÉ RAPIDE DES DIFFÉRENTES VOIES D'INTUBATION ET DES RÉGIONS ANATOMIQUES | TRAVERSÉES |

Nous exposerons ici rapidement les différentes voies de l’intubation et ce faisant les régions anatomiques traversées par le tube.

Il importe, en effet, de connaître avec exactitude les reliefs anatomiques que le tube va rencontrer et ceux qui servent de repaire à l’anesthésiste. Nous verrons en effet plus loin que des fausses routes peuvent avoir lieu au cours de l’intubation. Ces fausses routes sont susceptibles d'amener des incidents et les observations relatées montrent bien que tout incident au cours d’une intubation peut être à même d’engendrer par la suite des accidents qui peuvent être des plus graves.

Les discussions au sujet des indications du choix de la voie d'introduction du tube ne seront pas soulevées. D'ailleurs, comme le fait remarquer GUILLESPIE, ce choix est bien souvent une question d'espèce dépendant du siège de l'intervention de

l'intégrité anatomique de la région traversée de l'infection ou

non de cette région.

Cependant, l’anesthésiste a à sa disposition deux voies d’intubation :

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__ Ja voie orale soit avec laryngoscopie directe, soit à l’aveugle;

— Ja voie nasale, soit à l’aveugle, soit sous contrôle laryngoscopique.

Il est bien entendu que si la technique diffère suivant que l’on emploie la vision directe ou la méthode à l’aveugle, les rapports anatomiques restent les mêmes suivant l’un ou l’autre cas.

— La voie orale.

L’intübation par voie orale se fait sous anesthésie générale

soit intraveineuse, soit par inhalation; avec ou sans anesthésie

locale préalable; souvent à l’heure actuelle après injection intraveineuse de curare pour obtenir une meilleure résolution musculaire et un passage plus rapide du tube.

La tête est mise soit en hyperextension (« Classical position » de CHEVALIER JACKSON), soit en demi-extension (« Amended position » de CHEVALIER JACKSON). Un appareil protecteur est posé sur les incisives supérieures. Le menton est poussé est avant de la main gauche; le laryngoscope tenu de la main droite est introduit dans la bouche, sur la ligne médiane la langue étant repoussée sur la gauche. ,

Le tube, par l'intermédiaire du laryngoscope, va donc passer entre :

— en haut : l’arcade dentaire inférieure constituée à cet endroit par les incisives inférieures; la langue; la base de la langue ;

— en bas : l’arcade dentaire supérieure et les incisives supérieures; l’ogive palatine; le voile du palais et la luette:

— de chaque côté : la commissure labiale, la face interne des joues, les deux piliers de l’amygdale qui l’entourent en avant et en arrière.

Puis après être passé au dessus du sillon glosso-épiglottique, il va rencontrer l’épiglotte qu’il faut charger ou relever en abaissant le laryngoscope de telle façon qu’il passe en dessous. À ce moment, on est en regard de la paroi posté-

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rieure du pharynx et on découvre l’orifice supérieur du larynx constitué par :

— en avant : l'épiglotte -

— sur les côtés : les replis ary-épiglottiques et les gouttières pharyngo-laryngées ou sinus piriformes;

— en arrière le. sommet des arythénoïdes.

Puis la région sus-glottique dont les parois comprennent : — en avant : la base d'implantation de l’épiglotte sur le cartilage thyroïde;

— sur les côtés : les bandes ventriculaires et les ventricules qui les sépareat des cordes vocales;

— en arrière : la région arythénoïde.

La région glottique formée par :

— les cordes vocales dont la largeur qui les sépare varie suivant la position physiologique : elles s’écartent durant la respiration et se rapprochent pendant la phonation;

— les arythénoïdes.

Cordes vocales et arythénoïdes délimitent ainsi un orifice : la glotte.

Finalement, en dessous, on découvre la région sous-glottique qui se présente.sous la forme d’un entonnoir renversé dont les parois vont en s’évasant régulièrement de l’orifice glottique jusqu’à la trachée dont on aperçoit les anneaux, la bifurcation le départ des deux bronches principales.

— La voie nasale.

L’intubation par voie nasale se fait dans les mêmes conditions que par la voie orale, cependant le degré d’anesthésie nécessaire pour obtenir un passage aisé du tube ne doit pas être aussi important (fin du deuxième stade).

La tête est mise en extension, le menton poussé en avant de manière à amener l’épiglotte en avant.

On introduit alors le tube préalablement graissé à travers la narine dans une des deux fosses nasales. Il va ensuite tra-

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node —

verser le naso-pharynx et l’orifice glottique dont nous venons de parler.

Les fosses nasales sont deux couloirs à dites hou antéropostérieure présentant quatre parois : une, externe, une interne, une inférieure, une supérieure. En l'occurrence, étant donné que le tube doit suivre le plancher des fosses nasales, les trois premières parois citées offrent plus d'intérêt que la paroi supérieure avec laquelle le tube n'entre pratiquement pas en contact.

. La paroi externe est constituée en avant par la face interne du nez, en arrière par les trois ou quatre cornets étagés les uns au-dessus des autres délimitant les méats. En principe, le tube doit passer directement en dedans du méat inférieur et rester en dessous du plan du cornet inférieur. Cependant, au cours de son passage, le tube va contracter des rapports avec le méat moyen dans lequel s'ouvrent les orifices de plusieurs qualités : le sinus maxillaire, les cellules ethmoïdales, le sinus frontal. La suppuration de ces cavités entraîne l’infection des fosses nasales susceptible de provoquer des complications infectieuses consécutives à l’intubation nasale et ee nous verrons plus loin l'importance.

La paroi interne est constituée par la cloison séparant les deux fosses nasales. C’est une lame ostéo-cartilagineuse recouverte d’une muqueuse richement vascularisée.

La paroi inférieure constitue le plancher des fosses nasales et s'étend horizontalement entre les cavités nasales et buccales. Elle est formée par un squelette osseux (apophyse palatine du maxillaire supérieur et apophyse horizontale du palatin recouvert par la pituitaire).

Quant à la paroi supérieure, nous avons dit qu’elle ne présentait que des rapports avec le tube, lors de son passage. Elle est essentiellement constituée par la lame criblée de l’ethmoïde.

Nous verrons plus loin, qu’à côté des accidents et incidents

de l’intubation par voie nasale inhérents aux malformations:

anatomiques que peut présenter le malade, il peut survenir

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ES ON < deux sortes d’accidents particuliers : d’une part l’hémorragie, d'autre part des accidents réflexes. :

L’hémorragie ou épistaxis s'explique par la richesse de la vascularisation des fosses nasales, particulièrement en un point de la partie antérieure de la cloison : la tache vasculaire. Cette tache est constituée par l’anastomose des branches de la spléno-palatine (maxillaire interne), des ethmoïdales antérieurs et postérieurs (ophtalmiques), de l’artère de la souscloison (faciale). Un contact même très léger peut la faire saigner et le saignement n’a malheureusement que trop peu souvent tendance à s’arrêter rapidement d’une façon spontanée.

Les fosses nasales ont une double innervation sensitive et olfactive. Cette dernière fonction ne présente ici que peu d’intérêt. La fonction sensitive, au contraire, est assurée par le trijumeau qui a de multiples actions : sensitive, vaso-motrice, sécrétoire, trophique qu’il possède en propre ou par l’adjonction de fibres sympathiques, tenant sous sa dépendance toute la muqueuse pituitaire. Celle-ci constitue ainsi une excellente zone réfiexogène particulièrement sensible à des actions de contacts ou médicamenteuses comme c’est le cas au cours des anesthésies locales par imbibition de la région.

Le tube va ensuite passer par l’orifice choanal pour pénétrer dans le naso-pharynx.

Le naso-pharynx ou cavum présente six parois

— la paroi antérieure est constituée par les choanes;

— la paroi inférieure est virtuelle;

— Ja paroi postérieure est en rapport par l'intermédiaire de l’aponévrose“prévertébrale avec l’atlas et l’axis dont les affections peuvent gêner l’intubation (mal de Pott cervical);

— Jes parois latérales comprennent dans leur épaisseur les orifices de la trompe d’Eustache. Cette disposition explique que les affections de l'oreille moyenne et les mastoïdites constituent une contre-indication à l’intubation endotrachéale par voie nasale;

— la paroi supérieure inclinée en bas ét en arrière présente un relief anatomique : l’amygdale pharyngienne ou de

one Luschka dont l’hypertrophie constitue c ce qu’ on appelle communément « les végétations » qui peuvent gêner l'intubation.

Finalement, le tube va descendre dans le: pharynx proprement dit, empruntant ainsi le même trajet que celui décrit

précédemment et pénétrer dans l'orifice- He