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ordre, mais les éléments qui permettent d’apprécier celte résistance sont difficiles à déterminer. Mouchotte comptait sur l’examen du sang, nous avons vu combien était faible sa valeur. Actuellement, nous croyons que le degré de résistance de la cellule hépatique est le point le plus important à déterminer, et c’est peut-être dans cette voie que nous pouvons trouver un élément d'appréciation de la résistivité de l'individu à l'infection.

Car il y a des indications, que nous pouvons diviser en indications précises, et à préciser, où «invitations » opératoires.

Nous avons, au chapitre prévédént, discuté les indicalions suivant le temps, la règle établie, par J.-L. Faure, les indications du fait de l’échec des thérapeutiques généralement employés, nous n'y reviendrons pas, il n'y a là aucune indication bien nette. 4

Nous étudierons des indications précises de par les lésions.

Les déchirures du segment inférieur la commande sans discussion. :

Les fibromes infectés constituent une seconde indication formelle. Il y a là une cause locale d'’infection qu’il y a intérêt à enlever au plus tôt.

Le professeur Brindeau pense que toute femme atteinte de fibrome présentant de la fièvre dans les suites de couches doit subir l'hystérectomie vaginale.

De même la perforation utérine, spontanée à la suite d’une plaque localisée de gangrène ou accidentelle à la suite d’une manœuvre la commande formellement.

De même les rétentions rebelles de placenta qui ne cèdent pas aux moyens ordinairement employés, et qui s’accompagnent de phénomènes généraux

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graves, les rétentions placentaires dans une corne utérine, sont des indications qui ne sont plus que faiblement discutées.

Les indications qui restent à préciser et qui malgré des recherches multiples faites, sont encore discutables, sont celles où il n'y a aucune rétention utérine où l'utérus paraît peu touché, augmenté de volume, mou, douloureux, en un point ou en totalité, culs-de-sac un peu empâtés, ntérüs peu mobile, et où il y a une réaction générale grave oùles moyens obstétricaux ont échoué. Nous croyons pouvoir penser quil faut intervenir et débarrasser l'organisme d’un foyer d'infection.

Nous nous permettons d'attirer l'attention sur les cas de placenta prævia, les hémorragies répétées atteignent fortement l’état général des malades, et le professeur Bar, a pu dire schématiquement que les malades ayant un P.P, mouraient non d’hémorragie, mais d'infection. Dans le service. du professeur Brindeau, nous avons eu l'exemple d’une césarienne abdominale pour P. P., décédée ultérieurement, et à l’autopsie de laquelle les lésions infectieuses étaient localisées à l'insertion placentaire. Il nous semble intéressant de signaler ce cas qui pourrait peut-être fournir une indication.

En réalité, l’hysiérectomie vaginaleestindiquée dans tousles cas où l'infection puerpérale est un épiphénomène par rapport à une lésion utérine, mais malheureusement la clinique est souvent impuissante à préciser les cas. Tant qu’il y a une lésion locale,utérine ou périutérine, l’hystérectomie garde ses droits.

Nous n’avons pas compris dans notre étude les lésions localisées du petit bassin. Nous nous contenterons seulement de signaler que l'utérus est souvent un obstacle mécanique à l’abord et à

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l'évacuation des collections suppurées. Nous rappellerons la phrase de Nélaton : «Il faut faire sauter la bonde ». L’ablation de l’utérus permet un large drainage au point déclive, drainage efficace, ce qui n’est souvent pas le cas des incisions des culs-de-sac. Par ce même mécanisme, l'hystérectomie vaginale peut être indiquée dans la péritonite généralisée. Les résultats, vu la gravité de l’affection etle moment où l'intervention est pratiquée, ne sont, pour le moment, pas très encourageants.

Dans les cas où l'infection est généralisée, où il y a septicémie, y a-t-il indication ou contre-indication ? L’ensemble des examens cliniques et de laboratoires, l’état général de la malade, les antécédents, l’histoire de l'accouchement sont autant d’éléments d'importance diverse que seul pourra apprécier et interpréter le tempérament chirurgical de l'opérateur. Ce sont des cas d'espèces. Nous nous permettons de faire remarquer que l’élément principal est l’évolution de la résistance individuelle du malade et dans les cas où une infection parail grave d'emblée, chez une malade de résistance amoindrie peut-être est-on en droit de lhystérectomiser, afin de supprimer un foyer d'infection et de permettre à son organisme de faire les frais de l'infection. Nous sommes dans le domaine de l'hypothèse, el actuellement ces cas sont soumis à l'appréciation de l'opérateur :

Espérons que la clinique et le laboratoire viendront bientôt augmenter le nombre des indications précises de l’hystérectomie vaginale, dont le domaine, bien restreint il y a une vingtaine d’années, lend à s'accroiltre peu à peu, à moins que les résultats de la vaccinothérapie ne viennent interrompre son développement. Nous en connaissons quelques résultats intéressants notamment quelques cas traités par le 5.5.P, du D' Le Moignic qui sont fort encourageants,