CHAPITRE - IV

Eléments et pronostic de l'infection puerpérale

On a pu prétendre avec quelque raison que les résultats du traitement de l'infection puerpérale par l’hystérectomie étaient faussés dans une large mesure. Dans beaucoup de cas, ou n’a eu recours à ce procédé que comme un pis aller, trop tard, parce que la malade semblait perdue. Dans ces conditions

siles résultats sont peu encourageants, il eut été impossible d’en obtenir de meilleurs.

En effet, nous avons essayé de montrer qu’au cours des nombreuses discussions à ce sujet, le principe même de l'intervention n’est que peu discuté. C'est la question de l'indication, qui est toujours en cause.

Mouchotte se proposait d'essayer de tirer des faits cliniques des indications. Il n’y est pas parvenu. La question du tôt ou du tard n’est qu’un autre aspect du même problème.

Dans quels cas faut-il intervenir ?

Quand faut-il intervenir ?

On peut opposer à la gravité de l'affection la bénignité relative de l'acte opératoire. Faut-il se décider à enlever l'utérus comme on ampute un membre gangrené, « quand toutes les tentatives de conservation ont échoué ».

Nous pensons que l’on ne peut s'opposer à cette

manière de voir. Mieux vaut un sacrifice partiel que

la mort. Si l’hystérectomie est susceptible de sauver une vie menacée, si c’est la thérapeutique la plus active que nous puissions mettre en œuvre, même. en oubliant que le shock,si minime soit-il,est susceptible de « donner le coup de pouce » on ne peut hésiter à mutiler une femme même jeune.

Le professeur Brindeau pouvait répondre que sur 179infectées graves, traitées en troisans, 140 ont guéri par les moyens médicaux, 5 seulement par les moyens chirurgicaux. Etil ajoutait : &« si ces 140 puerpérales avaient été traitées par des chirurgiens, nous aurions à déplorer la perte de 140 utérus, ce qui n'est pas négligeable. »

La difficulté reste entière et il reste toujours à déterminer la gravité de l'infection puerpérale — son pronostic — et le moment où les inoyens classiques ont échoué. Et

Rien n’est plus difficile que de préciser ces dernières. | :

Le Dr Robineau rapportait dans ün récent travail, que sur 22 infectées graves soignées par lui à la crèche de Tenon, il en observa six, dans un état tel qu'il ne croyait pas © les retrouver vivaates le lendemain de leur entrée, dont l'existence est restée em suspens pendant une semaine et plus et qui ont guéri », et l’auteur ajoute : «autrefois, je leur aurai

enlevé l’utérus d'emblée, je ne crois pas que j'aurai eu six succès ».

Et dans d'autre cas, au contraire, la mort paraît imputable à l’abstention. Pinard, en 1903,rapportait 2 cas de fibromes sphacelés dont l’ablation eut peut-. être sauvé la malade.

Robineau a observé un cas de salpingite filtrant du pus dans le péritoine. Nous publions trois nouveaux

à | ‘exemples de cas où les lésions locales utérines trouvées post-morlem ont fait regretter l'abstention.

Nous allons essayer de montrer les signes qui déterminent le pronostic de l'infection puerpérale, de par les indications de la clinique, du laboratoire.

Au point de vue clinique, deux facteurs sont à considérer :

x) Forme et intensité de l'infection ;

&) La résistance individuelle de l’organisme.

Nous étudierons la fièvre, le pouls, les frissons, faciès, la durée d’incubation, la rétention placentaire, l’état du globe utérin.

Ce sont les signes classiques, ordinaires, il faut leur ajouter l’aspect des pertes, la tension artérielle, le signe de Delbet.

La valeur de ces signes ont fait l'objet des discussions à la Société de Chirurgie de r9o1.

Nous ne ferons que passer rapidement sur ces. signes.

Signes généraux

La température. — KÆlle a été considérée à deux. points de vue.

I. — Plus rapide ont été les accidents, plus grave est Je pronostic et nous trouvons là une indication pour intervenir précocement (Cadenat). Mouchotte, cependant, a réuni de nombreuses observations où le

thermomètre atteignait 40 et plus, le lendemain de l'accouchement ou de l’avortement et où la fièvre cédait à un curettage ou lavage. D'autre part, l’examen de nos observations [II-XII montre que dans le premier cas huit jours se sont écoulés entre le “ébut des accidents infectieux, 39°2. Dans le second dix jours, 39°2.

| H.-P. Benoist 6)

RER TANES HET

La température basse dénote ke plus souvent. la bénignité de l'affection. Le D: Robineau dans son rapport a divisé les cas non graves, ceux où la température n’a pas dépassé 39,ou ne l'a dépassée qu'un seul jour, et ceux où la température s s'est élevée et. s’est maintenue au-dessus de 39.

Les 26 malades qui entrent dans la première catégorie ont toutes guéri dans un délai de huit jours à deux mois. Pour les autres, 22 ont guéri, 5 sont mortes.La durés de l'hospitalisation a été en moyenne de trente-sept jours.

Pour la courbe thermique,même imprécision « Je crois, dit Queirel, que la ténacité de la thermalité atteste l'impuissance de nos moyens. » Courbin pense que les grandes septicémies ont tendance à provoquer des fièvres continues en plateaux rappelant la typhoïde, en opposition avec les VSCHIAUORES des collections suppurées.

On peut conclure avec Tuffier : l'étude des courbes de température nous fournit certes des renseignements précieux sur l'intensité de l'infection, mais il est non moins certain que la seule marche de la fièvre ne peut servir d'indicalion précise à l hystérectomie.

Pouls. — Le pouls s'élève généralement dans la P. P. entre 120-130-140 Mouchotte a montré que sa fréquence ne permettait guère de tirer d'indications précises. Aussi est-il difficile de souscrire à l’opinion de Wintreberg. «Si le pouls dépasse 130 pulsa-tions malgré le traitement et s’il devient faible et petit, faites l’hystérectomie. » Souvent le pouls est en rapport avec la température. Or nous venons de voi‘ qu'elle évolue suivant un mode imprécis.

La comparaison de la courbe de température et

— 39 — de celle du pouls est susceptible de fournir des renseignements plus intéressants.

Pour Jeannin il faut craindre les cas où le pouls n’est pas en rapport avec la température où il s'élève quand elle s’abaisse (thrombose veineuse). Un pouls peu fréquent même sila température est élevée, n’est pas un mauvais pronostic.

Le frisson. — Cértains auteurs attachent à son existence une grande importance. Ii indiquerait une résorbtion massive de toxine par voie veineuse ou le passage des microbes dans le sang.

Certains auteurs ont voulu baser sur le frisson l'indication de l’hystérectomie et Carpentier, dans la thèse de Bonamy, croit pouvoir indiquer « chez une malade atteinte de fièvre puerpérale, dès qu'on se trouve en présence d’un frisson, l’hystérectomie est indiquée, il n’y a pas d'autre alternative. C’est le seul moyen d'empêcher la propagation du processus pyoéhmique ». Fr :

Nous ne pouvons y souscrire. Tous les auteurs ont vu des. frissons répétés dans des cas bénins alors que d’autres infections évoluent vers la mort sans frissonnement. Certains auteurs attribuent aux frissons une importance diagnostique dans la thrombophlébite suppurée.

Faciès. — Il est hors de doute que le faciès comporte une grande importance malgré la phrase de Ricord : « Je ne saurai baser pour ma part une indication opératoire sur ce qu'une femme a les traits tirés, le faciès plombé, les yeux plus où moins excavés. » Courbin de Bordeaux, au contraire, croit pouvoir tirer du faciès des indications sur l’état de lPutérus. L’endométrite donnerait aux infectées, le faciès congestif; la teinte grisâtre du visage serait la marque d’une atteinte grave du mascle utérin, la myosite

AU suppurée ou gangreneuse chez uneïnfectée grave, ne

présentant dans son faciès aucune des modifications ci-dessus énoncées, devraitaiguiller le diagnostic vers

une phlébite ou un phlegmon du ligamenit large.

Il est difficile de conclure. Sans nier la grande importance du faciès, il estimpossible de lui reconnattre celle qu’il a dans certainesinfections caractéristiques. Et dns certains cas il peut faire défaut. Aussi ne peut-on compter le faciès au nombre des indications opératoires, mais au premier Fee des «invitations » opératoires.

Tension artérielle. — À été étudiée en avril 1921, à Ja Société de Gynécologie et d'Obstétrique de Bor-

deaux. L'état de la tension artérielle doit compléter

l'étude du pouls, lequel tâté au doigt peut être bon alors qu’ils'agit enréalité d’un état de vasodilatation périphérique contre lequelilest Ra nécessaire. de lutter.

L’abaissement considérable de la tension et un abaissement parallèle de l'indice sont toujours d’un fâcheux pronostic, témoignant de l’asthénie cardiovasculaire et d'une imprégnation considérable de l'organisme.

Par contrée, les infections de gravité moyenne ne semblent modifier que très peu la tension artérielle. Enfin, pour les auteurs, il est permis de supposer que l'élévation de Mx. soit liée aux conditions spéciales créées à la circulation, par des résistances considérables dues à une thrombo- -phlébite aussi étendue que celle qui peut atteindre un utérus gravide. Fo La valeur de Mx. pourrait alors constituer un élément séméiologique de discrimination entre les

lésions de thrombo- -phlébite et les autres formes d'infection puerpérale,

“Los beorvalions que nous rapportons : ne comportent pas d'observations à ce sujet. Nous ne pouvons qu'’indiquer cette opinion qui reste à préciser.

L'examen de la langue, souvent sèche, rôtie ne doit jamais être négligée. C’est un bon signe d'infection grave. De même nous signalerons comme facieurs de gravité, l'accélération permanente de la respiration, la perte du sommeil, Le délire, la diarrhée persistante, rebelle.

Langue rôtie, sèche, teint jaune sub-ictérique, diarrhée abondante et dissociation du pouls et de la température, forment un ensemble qui permet d’affirmer une infection sévère, contre laquelle, il est permis d'appliquer une thérapeutique des plus énergiques.

Jeannin a insisté sur la gravité de l'insuffisance hépatique, celle-ci est susceptible de venir compliquer la fièvre puerpérale, à un moment quelconque de son évolution. Elle présente dans la majorité des cas le tableau clinique de l’ictère grave. Dans certains cas où le streptocoque est l’agent infectieux, lPictère grave se manifeste par de l’hyperthermie, 40-41 dégrés. Le pouls très fréquent est en discordance avec la température. À un certain moment on peut avoir acholie complète, selles absolument décolorées.

L'apparition de ces symptômes doit être considéré . comme d’un pronostic extrêmement sombre.

. Mais à côté de cette insuffisance hépatique grave, d’un pronostic fatal et contre laquelle nous ne pouvons lutter, il existe une insuffisance hépatique, de degrés différents, qui trahit la difficulté qu'éprouve le foie de remplir sa fonction antitoxique. C’est un élément grave de pronostic qui montre le manque de résistance du malade. Sub-ictère, signes urinaires et sanguins d'insuffisance hépatique, sont des élé-