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ments de première importance au point de vue de la gravité de l’affection. :

En résumé, les signes cliniques généraux ne peuvent jusqu’à nouvel ordre donner d'indication précise à l’hystérectomie vaginale. Leur irrégularité habituelle défend le plus souvent d’en tirer une déduction pronostique, mais pour le clinicien averti, ils prennent une grande valeur et permettent de préparer l'invitation opératoire.

Signes locaux. — Lés signes locaux peuvent-ils fournir une indication à l’hystérectomie vaginale, dans les cas où ils sont associés à des signes généraux ?

Ceux-ci on!1 fait l’objet des travaux très importants. Nous ne pouvons entrer dans la discussion de toutes les médications tirées de l’examen local.

Pour Rochard (1901) l'absence de régression . utérine constitue un degré de l'infection localisée et les accoucheurs répondent que le retard dans la régression utérine peut être indépendante de toute infeetion et que dans les suites de couches pathologiques son degré n’est pas proportionnel au degré de l'infection.

Picqué, basant son opinion sur celle de Budin pensait que l’imperméabilité de l'orifice utérin au doigt, de la trente-sixième heure au quatrième jour élait un signe de rétention placentaire. Ce signe est presque constant mais on le trouve aussi fréquemment dans les infections utérines bénignes, ce signe conserve une valeur diagnostique, mais n’est pas une indication d'intervention.

Cadenat, dans sa communication à la société de gynécologie préconise la conduite suivante.

Palper Pabdomen. La contracture abdominale est signe de réaction péritonéale, donc la lésion a dé-

PTT ON SR AP EN A er

A passé l'utérus. Rechercher s'y il y a épanchement intra-péritonéal.

IT.— Toucher vaginal. Lorsque le douglas est douloureux, mollasse et qu'il y a contracture abdominale, on peut affirmer qu’il y a du pus dans le petit bassin.

« Il faut immédiatement faire sauter la bonde ».

HE — S'assurer que la cavité utérine est vide, et nous ne saurions irop insister sur cette notion.

L'examen local présente une grande valeur ; dans trois de nos observations il permit de sentir, une fois une perforation de la paroi postérieure, deux fois des fibromes en voie de sphacèle.

Citons à ce sujet, l'erreur commise relevée dans la thèse de Morgenstern. A deux reprises, rétention placentaire, partielle, latérale, confondue avec un fibrome en voie de sphacèle.

Ce sont là des indications indiscutables, sur lesquelles nous reviendrons ultérieurement.

La quantité et la qualité des lochies, leurs couleurs, ‘leur odeur putride viennent donner une légère indication, mais l'élément important est l'examen bactcriologique que nous verrons tout à l'heure. Dans de nombreux cas d'infection streptococique, les lochies semblent normales, non fétides.

Ii né s’agit pas, dans les cas qui nous occupent d'étudier la seméiologie des péritoniles localisées des phlegmons du ligament large. La question a été trailée par de nombreux auteurs. Jeannin a étudié le traitement des péritonites par ce moyen. La thèse de Dedet inspirée par Richard, traite la question.

Cotte croit utile de poser à nouveau la question de savoir si en déhors des cas où il existé des lésions locales évidentes qui nécessitent l'intervention, il n'y a pas des cas d'évolution moins rapide où l’hysté-

rectomie faite à temps pourrait favoriser la guérison de quelques malades. Des cas où l'utérus est gros, mou, douloureux, les culs-de-sac libres ou légèrement empâtés ou peu douloureux, où l’utérus est mobile, où il n’y a ni réaction péritonéale ni réaction de ligament large. Les accidents semblent dépendre d’une lésion utérine sans qu'il soit pos- ‘sible de dire quelle est la nature des lésions musculaires, muqueuses ou vasculaires, s’il s’agit d’abcès multiples, de plaque de sphacele, de gangrène limitée d’une paroi.

= Mais l'examen local, pour minutieux qu'il soit, ne donne pas la clef du problème et ce n’est qu’au moment de l'intervention que l’on se rend compte si les lésions sont ou non limitées à l’utérus, à l’examen de la pièce que l’on détermine les lésions utérines.

Bactériologie

Les recherches de laboratoire se sont multipliées dans le cours de ces dernières années.

Elles ont porté :

° Sur l'examen bactériologique des lochies.

2 Sur l’hémoculture.

3° Sur l'établissement de la formule cytologique du sang. |

° Sur l’étude des coefficients uréo-sécrétoires.

[. Bactériologie des lochies, c’est la première en date. De nombreuses observations établissent que le streptocoque pyogène, le staphylocoque, le bactérium coli se trouvent fréquemment à la vulve des femmes enceintes qui accouchent sans accidents.

D’autre part, en matière d'infection puerpérale Mouchotte établit que l'on se trouve généralement

en présence de symbioses microbiennes et que cette symbiose se termine tantôt favorablement, tantôt défavorablement sans qu’on puisse l’établir d'avance,

Dans le cas où une seule espèce microbienne est en cause, le streplocoque par exemple, l'étude précise des caractères morphologiques de cette espèce, pe donne guère de renseignements. Le rôle du milieu joue en cette matière une importance considérable. Les recherches de Delbet sur la biologie de la plaie de guerre l'amènent à penser que les caractères morphologiques n’ont que peu de valeur. En pratique, les longues chaînettes à gros grains ou à grains inégaux se montrent chez l’homme dans les plaies moins favorables que les chatnettes courtes à grains égaux. Néanmoins il conclut : « De plus en plus, on arrive à considérer que les caractères morphologiques et culturaux sont insuffisants pour fixer sur la virulence du streptocoque. Ils semblent d’autant plus pathogènes qu'ils fermentent moins les sucres.

L'inoculation aux animaux a été tentée. En outre quelle ne donne qu’une réponse tardive, trois ou quatre jours au minimum, il faut tenir compte de la différence de virulence suivant l’animal inoculé. Le lapin est l’animal de choix.

D’autres procédés ont encore été proposés, mais ne sont guère d’une utilisation courante en raison de leur difficulté technique. Telles par exemple les inéthodes de la recherche du pourvoi agglutinant suivant la technique de Besredka.

Fabre de Lyon a préconisé en France les procédés décrits en Allemagne par Fromme.

On ensemence les germes pathologiques sur Blütschwan ou sur bouillon lécithiné, le principe de ces deux méthodes réside sur le fait paradoxal que sur l’un ou sur l’autre des deux milieux précédents,

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oi.

les streptocoques, très virulents poussenttrès peu, en , colonies résorbantes, tandis que les strepto peu viru-

lents poassent en colonies innombrables.

Nous ne pouvons que mentionner le principe de la méthode. Ajoutons que Fabre publiait une série de résultats expérimentaux qui semblaient confirmer la valeur de la méthode. Nous n'avons pas trouvé dans la littérature d'observation où la détermination de la virulence du strepto par cette technique ait été mentionnée.

Une autre méthode de détermination de la virulence du strepto par Siqwart a été reprise et rejetée

par Pruskha. Les travaux faits au laboratoire de Tarnier sur cette méthode ne semblent pas indiquer

qu’il y ait lieu de s’y arrêter.

Lestreptocoque n’est d’ailleurs pas toujours seul en cause, dans un grand nombre de cas il est associé, il aide la naissance des anaérobies, car il Havre le milieu et détruit l’hémoglobine. ; :

Sur 100 cas relatés par Shottemuller, il rencontre vingi-neuf fois le strepto, vingt-six fois le staphylocoque. On peut considérer l’absence du streptocommeélément favorable,maislemémeauteur a cité 2 cas d'infections foudroyantes au staphylocoque doré.

L'absence de germe dans les sécrétions utérines peut être constatée au cours de nos formes d’infections, l’observation rapportée par Cadepat en est un exemple frappant. Culture de pus négative, soit en aérobie soit en anaérobies. Les examens furent répétés à plusieurs reprises au laboratoire de Cochin à l'Institut Pasteur. La malade fut hystérectomisée par voie vaginale et fit de nombreux abcès byôhe miques.

Les recherches plus récentes de M. H. Gordon

pe 47 2 C. M. L. Bacteriologist Bartholomeuw Hospital lui permet de considérer le strepto, hémolvtique comme comportant le pronostic le plus grave.

Cette notion semble contrôlée par la majorité des auteurs. :

LH. — L'Aémoculture, alors que l'infection in utero est généralement polymicrobienne, l'infection lorsqu’elle se généralise se manifestecomme monomicrobienne. La culture se pratique par grand ensemencement sur bouillon gélose ou par la méthode du blutogar.

Le staphylocoqueest rarement décelé, le bactérium coli est d’autant plus fréquent qu’on se rapproche de l’agonie. Le sang constitue pour les anaérobies un mauvais milieu de culture.

C’est le streptocoque qui est le plus fréquemment décelé.

Fabre arrive à ces conclusions.

Le sang est stérile dans les infections localisées.

Dans la septicémie les colonies sont nombreuses et persistantes au cours des examens successifs. Dans l'infection pyohémique elles sont en petit nombre et n’augmentent que peu à peu lorsque la maladie évolue vers la mort.

Dans une observation que nous publions (IX).

l’hémoculture a été positive, et la malade mourut

Un certain nombre d'auteurs, Cadenat en particulier, | pensent que l’hémpculture positive constitue une contre-indication opératoire.

La question est complexe, la bactériémie n’implique pas toujours un pronostic fatal. Douay crat même démontrer que l’hémoculture est habituellement positive si le prélèvement a été fait au moment du frisson et de la poussée thermique. L'hémoculture positive perd dans ces conditions beaucoup de

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